1.病例
患者，男，48歲，因“突發意識不清2h”入院。既往有“高血壓病”病史5年，長期不規則服用降壓藥，具體用藥不詳，血壓未監測。入院查體：T36.5℃，呼吸頻率（RR）20次/min，心率（HR）78次/min，血壓（BP）153/102mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。昏迷評分（GCS）8分，雙側瞳孔直徑0.3cm，對光反射遲鈍，頸軟，刺痛右上肢定位，右下肢回縮，左側肢體無明顯活動，病理征陽性。頭顱CT示右基底節區腦內血腫，血腫量約60ml，中線左移10mm。
頭顱CTA未見明顯血管畸形。予急診行內鏡下經額中回入路基底節區血腫清除術+右側腦室外引流術+顱內壓監護術，手術順利，術后意識轉清，復查頭顱CT腦內血腫清除干凈，予改善腦循環等治療。術后第5天復查頭顱CT提示血腫腔出現積液，動態頭顱CT檢查提示血腫腔積液逐漸增多，中線逐漸移位。術后2周患者意識變差，意識昏睡，頭顱CT提示中線移位明顯，環池消失，腦干受壓，予急診行去大骨瓣減壓術，術中B超定位下穿刺血腫腔并留置引流管，流出黃褐色液體約30ml，送生化檢查示白細胞計數8×106/L，紅細胞計數0.14×109/L，蛋白定性陽性4+，蛋白定量542mg/dl，葡糖糖0.5mmol/L，氯離子118mmol/L。
術后第1天意識好轉，第3天拔除血腫腔引流管，第5天復查頭顱CT中線基本居中，環池清楚。術后2周轉康復醫院康復治療，術后3個月患者恢復良好，左側肢體肌力恢復至4級。
2.討論
高血壓腦出血起病急，病情進展快，具有較高的病死率和致殘率，發病率逐年上升，每年全世界范圍內的發病率為（10～30）/10萬，新發病400萬/年，我國是高血壓腦出血高發病率國家。近年來開展的神經內鏡輔助下高血壓腦出血手術是一種微創、高效的手術方式，具有損傷小、血腫清除率高級預后良好的特點，療效優于顯微手術治療，逐漸成為神經外科醫生治療高血壓腦出血的一種術式選擇。
本例患者血腫長條形，選擇經額中回入路內鏡下基底節血腫清除，術后復查頭顱CT示血腫清除干凈，血腫清除率高。去小骨瓣后腦壓偏高，直接置入神經內鏡操作鞘會造成腦壓進一步增高，造成周圍腦皮層擠壓損傷甚至嵌頓骨窗的風險增加，為減少手術損傷，本例選擇遞層減壓的方式。首先以10號引流管B超引導下穿刺血腫腔，引流出部分液態血后腦壓下降，可見大腦皮層張力明顯變小。
再置入內徑較小的內鏡操作鞘清除部分血腫，腦壓進一步下降，腦皮層皺縮，張力變小，彈性增加。最后，再置入內徑稍大的內鏡操作鞘進一步清除殘留血腫，徹底止血。秉著盡量減少手術副損傷、減少腦牽拉的理念，所以腦皮層造瘺口很小，這客觀上為血腫腔積液積聚創造了條件。血腫腔內由于壞死腦組織、止血紗布以及少許殘留血腫的存在，具有高蛋白、高滲透壓的特點，這為血腫腔積液提供了物質基礎，本例血腫腔積液生化檢查證實了高蛋白、高滲透壓的特點。腦皮層造瘺口小，可能進一步閉合，造成血腫腔密閉，血腫腔與蛛網膜下腔不能互通，血腫腔內積液不能引流到蛛網膜下腔稀釋吸收，最后積聚越來越多，造成占位效應，引起相關臨床癥狀。
本例術后第5天出現血腫腔積液，顱內放置引流管常規24～48h內拔除，故血腫腔內早期放置引流管可能不能解決積液問題。內鏡下基底節區血腫清除術后血腫腔積液的發病率較低，關于如何解決血腫腔積液問題，筆者體會如下：（1）盡量清除血腫，減少血腫殘留量，客觀上減少引起血腫腔積液的物質基礎，同時減輕血腫分解后的有毒物質造成的腦組織水腫；（2）在止血效果確切的前提下，盡量減少止血紗布等止血材料的使用；（3）大小合適的腦皮層造瘺口，既減少手術的副損傷，又保證血腫腔與蛛網膜下腔、硬腦膜下腔保持通暢，避免積液積聚。高血壓腦出血的首選手術方式肯定具有微創、高效的特點，在力求高血腫清除率的同時，希望將并發癥影響降到最小，神經功能得到最大的保留和恢復。
神經內鏡下高血壓腦出血手術切口小，直徑3cm左右的骨瓣可以滿足手術暴露問題，有效的縮短開顱手術時間，減少手術失血量。神經內鏡下高血壓腦出血手術是在30°內鏡直視下操作，具有抵近觀察、視野良好的優點，有效的避免了肉眼及顯微鏡下的視野盲區，增加了血腫清除率，并且有效確切的止血減少了術后再次出血的風險，優于CT定位下血腫軟通道穿刺引流術。
內鏡下血腫清除術在血腫腔內操作，操作輕柔，沒有腦壓板的牽拉，減少了對正常腦組織及血管的機械性損傷，降低了術后腦水腫的程度，具有損傷小的優點。B超、3D-Slicer以及神經導航與神經內鏡的結合使用可以進一步的精準定位血腫，規劃好操作鞘的穿刺方向及深度，增加血腫清除率的同時可以減少醫源性副損傷。因此，神經內鏡下高血壓腦出血手術被越來越多的神經外科醫生應用于臨床，在部分醫院已經作為高血壓腦出血的首選手術方式。