經皮脊柱內鏡技術已廣泛應用于治療各種類型腰椎間盤突出癥以及腰椎管狹窄癥等的治療；腰椎黃韌帶囊腫由于發病率極低，經皮脊柱內鏡技術治療腰椎黃韌帶囊腫未檢索到相關報道。近期本院骨十科收住腰椎間盤脫出合并鄰近節段黃韌帶囊腫患者1例，應用單切口脊柱內鏡技術經椎板間入路治療，取得滿意效果。現報道如下：

臨床資料

患者，男，74歲；主訴因“腰痛及右下肢麻脹痛4個月余，加重1周”入院。專科檢查：L3/4棘突旁壓痛陽性，右小腿內外側感覺稍減退，四肢肌力正常，右直腿抬高試驗30°（+），雙側膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。術前腰腿疼痛視覺模擬評分7分。輔助檢查：MRI顯示：L4/5椎間盤向右后上方脫出及L3椎管右后方腫物（圖1a）。入院診斷：（1）腰椎管狹窄癥；（2）L4/5椎間盤脫出癥；（3）L3硬膜外椎管內占位，黃韌帶囊腫可能性大。手術方式：單切口經皮椎板間鏡下L4/5髓核摘除減壓+L3椎管腫物摘除減壓取檢+射頻消融纖維環熱凝成形術。

手術方法

腰麻滿意后，取俯臥位以增大椎板間隙，根據術前計劃在骨性標志下，粗略體表定位于L4/5間隙；常規消毒、鋪巾，根據體表定位取中線右旁開約2.5CM處定位針定位透視確認，確認后取L4/5間隙中線右旁開約0.5CM處做縱形約0.7CM皮膚切口，建立工作套筒，尖端抵達黃韌帶后緣，透視定位，透視工作通道滿意后，連接內鏡系統，鏡頭對白合適后，置入工作通道，射頻清理視野，見黃韌帶后緣，藍鉗打開黃韌帶，咬骨鉗咬除部分黃韌帶，磨鉆磨除部分L4椎板，以擴窗，旋轉推進工作通道進入椎管，去除部分黃韌帶及外側骨質顯露L5神經根外緣，見脫出髓核，摘除脫出及椎間盤疏松髓核（留病檢），探查有無殘余髓核，射頻消融纖維環成形，見神經無卡壓，腰椎間盤脫出癥手術結束。退出工作套筒，工作套筒按原切口向尾端傾斜建立工作通道，并透視定位，透視工作通道滿意后，連接內鏡系統，射頻清理視野，見黃韌帶后緣，藍鉗咬開黃韌帶，咬骨鉗逐步打開黃韌帶并見黃韌帶水平內有膠凍粘液樣物質（圖1c）（本次取活檢未成功），清除腫物，見黃韌帶周圍無膠凍粘液樣物質（圖1d），故腫物完全摘除，神經卡壓解除。術畢，退出工作套筒，縫合，無菌輔料包扎，安返病房。

術后處理

術后予以地塞米松等脫水消腫等對癥處理，術后第1d腰腿疼痛視覺模擬評分1分；佩戴腰圍適當下地活動，并指導功能鍛煉，復查腰椎MRI（圖1e、f）。術后隨訪第4個月至今腰腿疼痛視覺模擬評分0分。

討論

黃韌帶囊腫是一種罕見的椎管內良性占位的退變性病變。該疾病好發于中老年人，頸椎、胸椎及腰椎皆可發生，但以下腰椎最為常見。該病起病常較緩慢，臨床上并無特征性癥狀，一般表現為下腰背痛；當黃韌帶囊腫對神經根或硬膜囊產生壓迫時，才出現相應臨床表現（如神經根性疼痛）。本病例合并相鄰節段腰椎間盤脫出癥，右側L4/5神經根同時出現相應癥狀。

臨床上常需與滑膜囊腫、腱鞘囊腫等椎管內囊腫相鑒別。MRI影像學上常表現為邊界清楚的腫物。滑膜囊腫MRI影像學上可見位于黃韌帶區域外，且常與關節突關節相通。腱鞘囊腫MRI影像學上可見位于黃韌帶區域外，且鄰近關節突關節但不相通。而黃韌帶囊腫在MRI影像學上位于黃韌帶區域，T1加權像通常表現為低信號，可出現變異情況；T2加權像通常表現為高信號。相關研究發現結核性韌帶囊腫位于黃韌帶區域，但有骨質破壞表現。MRI是鑒別診斷和初步診斷的關鍵，確診需進一步的病理檢查。本病例的影像學符合典型MRI影像學表現。

目前，手術完全切除囊腫減壓是治療脊柱黃韌帶囊腫最有效的方法。脊柱黃韌帶囊腫一般行開放手術摘除減壓。隨著微創技術的發展，可以對軟性組織及骨性組織進行處理減壓。Kim等利用內窺鏡成功對結核性韌帶囊腫摘除減壓。內鏡下治療具有微創、手術時間短、恢復快等優勢。應用此技術治療和進一步確診此類疾病，可能需要調整水壓，再連帶部分黃韌帶一起帶出等其他方法，以取出活檢。多節段的神經根壓迫，從而導致不同的相應根性癥狀。本病例既有腰椎間盤向上游離脫出，又有鄰近節段黃韌帶囊腫，并都對神經根致壓。對于單純的腰椎間盤向上游離脫出可以選擇椎間孔入路或椎板間入路脊柱內鏡治療。選擇脊柱內鏡治療的幾種可能方式：第一種是雙切口椎間孔入路，此入路需進行椎間孔成形術，既增加手術時間，又增加X線輻射量，與此同時，作者認為囊腫是否已完全切除，椎間孔入路很難把握或完全清除囊腫對關節的破壞，故不宜采用椎間孔入路；第二種是雙切口椎板間入路，黃韌帶視野更清楚，可以對黃韌帶全層切除，對黃韌帶囊腫是否完全切除有更好的判斷，具有可行性；第三種是單切口椎板間入路，可以對雙節段進行處理，具有更微創、更美觀的優勢，但對操作醫師技術要求高。本病例選擇第三種手術方式，取得滿意效果。總之，脊柱內鏡作為一種工具，提供一種微創思路，解決臨床問題。可供臨床醫師借鑒。