早期胃癌及癌前病變適應癥
相關術語定義
早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。胃的癌前病變：業已證實與胃癌發生密切相關的病理變化，主要包括胃黏膜上皮內瘤變、腸化生等。早期胃癌的分型：隆起型(0~Ⅰ型);表淺病變型(
0~Ⅱ型)和凹陷型(0~Ⅲ型)。0~Ⅱ型又可分為表淺隆起型(0~Ⅱa)、平坦型(0~Ⅱb)和表淺凹陷型(0~Ⅱc)3種亞型。
1. 不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內癌。
2. 腫瘤直徑≤30 mm、合并潰瘍的分化型黏膜內癌。
3. 腫瘤直徑≤30 mm、無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。
4. 腫瘤直徑≤20 mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內癌。
5. >20 mm的胃黏膜上皮內高級別瘤變。
6. EMR術后復發、再次行EMR困難的黏膜病變。
7. 高齡、有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌，拒絕手術者可視為ESD相對適應癥。
早期結直腸癌及癌前病變適應癥
相關術語定義 早期結直腸癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的結直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移。
結直腸的癌前病變：業已證實與結直腸癌發生密切相關的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、炎性腸病相關的異型增生、畸變隱窩灶伴異型增生等;
結直腸黏膜的腺管開口分為5型：I型，正常黏膜;Ⅱ型，炎性病變或增生性息肉;Ⅲs型，Ⅱc型大腸癌;Ⅲl型，管狀腺瘤;Ⅳ型，絨毛狀腺瘤;Ⅴ型，癌。
1.無法通過EMR實現整塊切除的>20 mm 腺瘤和結直腸早癌。術前須依據抬舉征、放大內鏡或EUS評估是否可切除病變。
2. 抬舉征陰性的腺瘤和早期結直腸癌。
3.>10 mm的EMR殘留或復發病變，再次EMR切除困難的病變。
4. 反復活檢仍不能證實為癌的低位直腸病變。
ESD禁忌證
患有嚴重心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝藥的患者，未糾正凝血功能前嚴禁行ESD。病變浸潤深度超過SM1是ESD的相對禁忌證。
術前準備
知情同意
術者應在術前向患者及家屬詳細講解ESD操作過程、可能的結果及存在的風險，并簽署知情同意書。知情同意書應明確說明ESD可能發生的并發癥及后果。對于可能接受ESD的消化道早癌患者，應術前告知患者術后可能存在復發或轉移的風險，以及追加外科手術等其他治療的可能。
患者準備 術前須行凝血功能檢查，包括血小板計數、凝血酶原時間或國際標準化比等，指標異常可能增加ESD術后出血的風險，應予糾正后實施ESD。服用抗凝藥的患者，需要心內科醫師評估原發病的風險大小，并酌情停藥。
麻醉與監護
ESD手術耗時較長，患者在清醒狀態下難以耐受，特別是上消化道手術過程中分泌物及胃腔內血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態下進行較為安全。術前應對患者的病情及全身狀況進行全面評估，以便決定所采用的麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。
操作過程
確定病變范圍和深度 首先行常規內鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態，結合染色和放大內鏡檢查，確定病灶范圍、性質、浸潤深度。
標記 確定病變范圍后，距病灶邊緣約3~5 mm處進行電凝標記。對于上消化道病變進行常規標記;對于界限清楚的下消化道病灶，可不做標記。
黏膜下注射 注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質酸鈉等。于病灶邊緣標記點外側行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發癥的發生。
切開 沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難可用翻轉內鏡法。切開過程中一旦發生出血，沖洗創面明確出血點后電凝止血。
黏膜下剝離 在進行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時間延長，黏膜下注射的液體會被逐漸吸收，必要時可反復進行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內鏡和附件。
在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結締組織，以便更好地顯露剝離視野。
根據不同病變部位和術者操作習慣，選擇不同的刀具進行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進行剝離，還可根據不同需要改變患者體位，利用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。
創面處理 病變剝離后，對創面上所有可見血管行預防性止血處理;對可能發生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(APC)等處理， 必要時用金屬夾夾閉;對局部剝離較深、肌層有裂隙者應予金屬夾夾閉。
術中并發癥處理
術中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理;對裸露血管進行預防性止血，預防出血比止血更重要;對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進行直接電凝;對較粗血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發生出血，可用冰生理鹽水沖洗創面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血，但APC對動脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可采用金屬夾夾閉出血點，但常影響后續黏膜下剝離操作。
術中一旦發生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時間長，消化道內積聚大量氣體，壓力較高，有時較小肌層裂傷也會造成穿孔，須時刻注意抽吸消化道腔內氣體。
術后處理
操作報告 操作完畢后，術者應及時書寫操作報告，詳細描述治療過程中的發現，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結果;如有必要，還應介紹操作中 的異常情況、可能發生的并發癥及其處理建議。操作者應及時提供完整的書面報告，醫療文書應存檔管理。
復蘇與觀察 深度鎮靜或麻醉患者應予以復蘇，建議在專設復蘇區由專人照看，密切監測生命體征，直至患者意識清醒。患者轉出前應交待相應注意事項。
防止并發癥
操作后第一個24小時是最易發生并發癥的時段，應密切觀察癥狀及體征變化。手術當日應禁食、靜脈補液，以后根據病情逐步恢復飲食;可給予上消化道ESD術后患者質子泵抑制劑;如有不明原因胸、腹痛，應及時行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創面出血時，建議盡早內鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。術中并發穿孔時，吸凈消化管腔內的氣體和液體，內鏡下及時閉合穿孔，術后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴密觀察胸、腹部體征;對保守治療無效者(體溫升高、腹痛程度加劇等)應立即予以外科手術治療(建議有條件者接受腹腔鏡探查修補穿孔)。
術后抗生素與止血藥的應用
ESD術后應用抗生素旨在預防手術創面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術后可能發生的全身性感染，特別是手術范圍過大、操作時間較長、反復進行黏膜下注射導致周圍炎癥水腫者，或可能并發消化道穿孔者。對ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者，應進行術前評估，特別是結直腸病變，可考慮預防性使用抗生素。
藥物的選擇可參照衛計委抗生素使用原則：上消化道ESD選用第一二代頭孢菌素;結直腸ESD選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。術后用藥總時間不應超過72小時，對穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長治療時間。ESD術后可酌情使用止血藥物。
ESD切除標本的評價
為提高病理學診斷的準確性，將標本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測量大小、拍照，并用細針固定標本的四周。以2 mm為 間隔連續平行切片,
然后對完整切除的標本進行詳盡的病理學檢查。病理學報告須描述腫瘤的大體形態、部位、大小、組織學類型、浸潤深度及切緣，是否有淋巴管和血管受累等。
術后隨訪
對癌前病變患者，在ESD術后第1年及第2年各行內鏡檢查1次，以后每3年連續隨訪1次。早癌ESD術后3、6、12個月定期內鏡隨訪，并行腫瘤指標和影像學檢查;無殘留或復發者術后每年連續隨訪1次;有殘留或復發者視情況繼續行內鏡下治療或追加外科手術切除，每3個月隨訪1次，病變完全清除后每年連續隨訪1次。