冠心病患者如何合理應用ACEI？

  目前，國際上多個權威指南均推薦血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）用于無禁忌證的急性冠脈綜合征（ACS）患者、穩定性冠心病患者以及合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等的冠心病患者。在2015年ACC/AHA/ASH發表的聯合聲明也表示，對于合并冠心病（包括穩定心絞痛、ACS、心衰）的高血壓患者，ACEI作為一線首選藥物。但是，在我國應用ACEI防止冠心病的臨床實踐中仍遠遠不夠，與指南之間存在很大的差距。在此背景下，《血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中的應用中國專家共識》近日發布。

    編寫本共識的目的在于，將ACEI用于冠心病防止的理念以及在不同臨床情況下應用的證據和使用方法等進行歸納整理，供臨床醫師決策時參考，以進一步提高我國廣大臨床工作者臨床應用ACEI的意識，使患者得到更好的治療。

    冠心病患者如何合理應用ACEI

    1.急性冠脈綜合征

    建議

    ①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最初24h內，在無禁忌證的情況下，建議早期應用ACEI。

    ②除非不耐受，所有非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者均應接受ACEI治療。

    臨床應用注意點

    ①早期：急性心肌梗死（AMI）早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應在發病24h內開始應用。

    ②長期：所有AMI后的患者都需要長期服用ACEI。AMI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應該出院帶藥并長期使用。

    ③獲益：合并心力衰竭（HF）、心動過速或前壁心肌梗死等高危患者獲益更大。

    給藥方法和劑量

    ACEI治療應從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預方案通常在24——48h內用到足量。如卡托普利的用法為首劑6.25mg，能耐受者2h后給12.5mg，10——12h后25mg，然后50mg、2次/日，治療28天；福辛普利初始劑量為5mg，24h后重復一次，如收縮壓仍>100mmHg且無低血壓癥狀體征，逐步倍增至20mg、1次/日的最終靶劑量。

    2.穩定性冠心病

    建議

    ①對于有心肌梗死（MI）病史或冠狀動脈血運重建病史的高危因素的穩定性冠心病患者，應該長期應用ACEI進行二級預防。

    ②對于低危的穩定性冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

    臨床應用注意點

    ①強調長期使用：應用ACEI的短期目標是控制癥狀，長期治療目標是改善生存和預后。ACEI作為改善預后的藥物，尤其需要長期服用。

    ②正確的使用方法和劑量：同樣采用劑量逐漸遞增的方法，從小劑量開始逐漸遞增直至達到目標劑量。對可能存在腎動脈粥樣硬化的老年人更應如此，以免劑量激增帶來降壓過度，加重腎功能損傷。一般每隔1——2周劑量倍增一次。有低血壓、糖尿病、氮質血癥以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。

    改善長期治療依從性的建議

    由于冠心病長期甚至終身治療的特點，藥物長期應用的依從性是獲益的關鍵。在近年的臨床實踐中發現，絕大多數患者是可以耐受ACEI，并長期服用。荷蘭一項針對>5萬例RAAS藥物初治患者的處方分析顯示，ACEI藥物的1年、3年總體依從性分別為88.3%和81.9%。應該針對患者的具體情況給出可行性建議，如加強用藥指導，告知長期治療的重要性，選擇副作用小、服用方便藥物等。

    3.冠心病合并其他疾病

    建議

    ①對合并心功能不全的冠心病患者，應給予ACEI治療，以預防MI復發和HF再住院。

    ②對合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，應立即啟動并長期給予ACEI治療。

    ③ACEI可降低老年冠心病患者的主要心血管事件，且安全性和耐受性良好。

    ACEI禁忌證有哪些

    ●絕對禁忌證：血管性水腫、藥物過敏、妊娠、雙側腎動脈狹窄。

    ●相對禁忌證：輕度腎功能不全（肌酐＜265?mol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）、相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）、左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄及肥厚梗阻型心肌病）。

    ACEI和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）如何選擇

    與ARB相比，ACEI有著更廣闊的藥理學作用，近年來循證醫學證據表明，ACEI更能使冠心病，以及冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者短期和長期獲益，顯著降低心血管事件的發生，改善臨床預后。故建議冠心病及合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病的患者應首選ACEI，如不能耐受，再考慮更換為ARB治療。不推薦ACEI與ARB聯合應用。