【一般資料】
女性，31歲，職員
【主訴】
反復易發脾氣、稱人害2年，再發5月，加重伴**言行1周。
【現病史】
患者于2017年出現易發脾氣，突然在單位與同事吵架，并有割手腕的行為，此時家屬才獲悉患者同單位工作的男友與另一女同事結婚，患者對此大發脾氣，同時得知患者借貸5萬元（具體用途不詳，后由家屬還清貸款加利息約10萬元），當時由同事帶至我院就診，診斷“抑郁癥”，先后予“度羅西汀膠囊60mg/d，奧氮平10mg/d，文拉法辛緩釋膠囊225mg/d”等治療，但患者不規律服藥，后自行停藥。其后患者辭職，頻繁更換10余份工作，對于換工作也十分自信，工資尚能滿足自己生活需要。2018年8月再次出現易發脾氣、稱人害，稱自己鬼上身，覺得自己肚子大了是有鬼在里面，問父母要錢去寺廟拜佛，稱要給八萬元給某和尚，但尚能堅持上班，從事收銀員等工作。于1周前病情加重，脾氣暴躁，夜間睡眠差，整晚不睡，獨自在房間手舞足蹈，父母問其原因患者不答或者罵父母；稱人害，反復說鬼上身，有人下降頭謀害自己，讓自己喘不過氣，又稱聞到樓下飄來香燭的味道，說明自己死到臨頭了，有**言語，稱要跳樓。3天前突然稱頭暈、呼吸困難、全身發冷，自行撥打120送至廣州市紅會醫院就診，行頭顱CT平掃未見明顯異常，診斷“偏頭痛”，予止暈等對癥治療上述癥狀緩解，醫生建議家屬帶至精神專科就診。患者今日稱父親也被鬼上身，對著家中觀音像大罵“你快趕走鬼，你都保佑不了我”，又稱要整死前男友及其妻子，并出現自殘行為，用刀割傷手腕。家屬覺其病情嚴重，遂于今日送至我院門診就診。門診評估以“非自愿情形二”，擬“精神障礙查因”收入我科。起病以來，無高熱、抽搐、不省人事，無單側肢體麻木乏力、大小便失禁；胃納可，睡眠差，難入睡，大小便基本正常，近半年體重增加（具體不詳）。
【既往史】
約5年前因“甲狀腺腫大”就診考慮“甲亢”，否認有怕熱、消瘦等，曾短期服藥治療，具體治療不詳，其后已治愈，未定期復查甲狀腺功能。曾發現“乳腺增生”，未予治療。否認頭顱外傷史,否認手術史,否認昏迷/抽搐史,否認性病史,否認傳染病史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,預防接種史規范。個人史：病前性格內向，人際關系尚可。家族史：否認兩系三代有精神異常病史。
【查體】
T:36.8℃，P:85次/分，R:20次/分，BP:118/77mmHg。左手腕處兩條長約4cm傷口，仍有滲血。雙肺未聞及干濕啰音，心律85次/分，律齊，腹軟，未及壓痛、反跳痛。神經系統檢查：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3cm，對光反射靈敏，伸舌居中，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出，腦膜**征陰性。精神檢查：患者意識清，衣著整齊，年貌相符，接觸被動合作，對答切題，時間定向力不準，不知道今天具體日期及星期幾，地點、人物、自我定向準。思維連貫，引出幻嗅及幻視，稱自2016年6月至今一直憑空聞到花香及屁味，稱可能是被下了“苗蠱”，2017年8月起憑空看到一些“鬼”及“很多顏色的光”。引出被害妄想，小聲說會覺得病區內的病友要害自己，引出關系妄想，稱自己從2017年6月開始先后換了15家公司，就是被自己之前的一位***事下了“降頭”導致的，引出被監視感，稱自2016年初起就覺得自己的手機被人入侵了，自己的照片都泄露了，曾去檢修過，但未發現任何證據，自己也不知道是何人干的。情緒稍易激惹，談話間顯不耐煩，自訴2016年9月起持續約1個月時間心境低落，眠差，經常睡不著，易醒，胃口增加，2016年11月至2017年1月期間加重，經常哭泣來發泄。稱割傷手腕是為了恐嚇前男友。自知力不存在。
【輔助檢查】
頭顱CT檢查：未見明顯急性病癥。血常規、凝血六項、心五、急診八項、離子七項未見明顯異常。
【初步診斷】
1.精神障礙(復發性抑郁障礙？精神分裂癥？)2.皮膚挫傷
【診斷依據】
患者31歲女性，慢性波動性病程，社會功能受損。病史主要表現為少語、易發脾氣，有過抑郁發作。目前精神癥狀檢查可獲及幻視、幻嗅，被害妄想、關系妄想及被監視感，綜上，目前診斷仍不能明確，暫時考慮診斷：精神障礙查因：復發性抑郁障礙？精神分裂癥？。
【鑒別診斷】
1.器質性腦病所致精神障礙：病史中否認有頭顱外傷史，入院體查及神經系統檢查未見異常，頭顱影像學檢查無異常，暫排除。 2.精神活性物質所致精神異常：病史中否認精神活性物質接觸史，入院未見物質依賴癥狀及戒斷癥狀，物質濫用檢查陰性，予排除。
【診治經過】
患者入院后完善相關輔助檢查，肝膽胰脾彩超結果提示患者存在有脂肪肝。三級醫師查房明確診斷后予碳酸鋰緩釋片（max0.6/d）、丙戊酸鈉緩釋片（max1.0/d）、**聯合穩定情緒；予奧氮平片（max20mg/d））、利培酮片（max4mg/d）聯合控制精神病性癥狀；聯合MECT手術治療。經治療后患者病情逐漸好轉。出院情況：患者意識清，接觸被動，交談合作，對答切題。注意力集中。否認有幻覺體驗。語速適中，仍存被害妄想，堅稱現在她的情況都是她“前男友”或者是“前男友”的老婆害的，情緒較前好轉，未見沖動傷人、自傷行為。無自知力，不認為她的情況異于常人。心肺聽診無特殊。神經系統體查未引出陽性體征。
【診斷結果】
1.分裂情感性障礙，混合型2.皮膚挫傷3.脂肪肝
【分析總結】
患者起病以持續情緒低落為主要表現，隨后開始出現有幻覺、妄想等精神病性癥狀。入院前，患者有沖動割腕行為（稱那是用來詛咒她的前男友），情緒易激惹。結合病史，患者情感癥狀和幻覺、妄想同樣突出。根據ICD-10診斷標準，修正診斷考慮為“分裂情感性障礙，混合型”。分裂情感性精神病是指一組精神分裂癥和情感癥狀同時存在又同樣突出的精神障礙，常有反復發作的傾向。分裂性癥狀多表現為妄想、幻覺和思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂或抑郁發作。國際疾病分類將本病分為分裂躁狂型，分裂抑郁型及混合型。
病例來源：愛愛醫