醫改步入深水區醫保支付改革爭議中提速

　　2009年的春天，中國啟動新一輪醫療衛生體制改革。國家衛生計生委昨日召開的例行新聞發布會上，其新聞發言人、宣傳司司長鄧海華表示，醫改是世界性難題，經過這幾年的工作，新一輪醫改取得了重大的階段性成效，尤其是在醫療保障制度方面，實行了全民醫保。

　　幾年來，基本醫保、公共衛生服務、基本醫療、基本藥物制度的實行或改革成效顯著，而作為其中的重點之一，公立醫院改革已拉開帷幕。更深層次的公立醫院改革仍在觀望中，另外，虛高的藥價、醫保支付體系也亟須改革，這三個層面的改革成為當前的重點。

　　縣醫院改革初步成果：賣藥不賺錢

　　公立醫院改革一直都被稱為“深水區”。“深水區改革，什么叫深水區?是2米以下還是100米以下?這個深水區到底有多深?能否淹死人?誰也不知道，但是1萬多所公立醫院如何改革體制和機制，如何依靠改革來創造紅利將是目前最為重要的事情。”國家衛生計生委一位官員日前對記者說。

　　公立醫院改革早已啟動，先行者主要為縣級公立醫院。

　　去年，國務院辦公廳下發了《關于縣級公立醫院綜合改革的意見》，要求對縣級公立醫院取消以藥補醫為關鍵環節，來推動綜合改革。當時選取了18個省市區的311個縣，開展試點工作。這些試點從取消以藥補醫作為切入口，到補償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。與此同時，全國各個省確定的省級公立醫院改革聯系點，還有37個城市，這些城市重點圍繞著體制機制改革做了一些探索。

　　目前全國有兩千多個縣及縣以上的醫療機構開始了綜合改革，取消以藥補醫機制是其改革的關鍵環節。有些省份把這種改革已經延伸到地市一級，有些省份是全省縣級公立醫院全面取消以藥補醫。

　　“公立醫院的改革如果僅僅是靠某一個單項的措施下去，所起到的效果肯定是有限的。在這個層面上如何進一步推動公立醫院的改革向縱深開展，需要我們來共同研究和探討。”國家衛生計生委體改司司長梁萬年在不久前召開的中國衛生論壇上說。

　　上述國家衛生計生委官員稱，醫改推進4年之后，將要啟動全國醫改的督查工作，同時展開對縣級醫院改革的總結。“對國家確定的第一批縣級公立醫院綜合改革試點工作進行評估，還會啟動第二批縣級公立醫院改革試點工作。”

　　在經過近一年的縣級醫院試點改革之后，浙江省衛生廳副廳長馬偉杭在中國衛生論壇上表示，賣藥不賺錢是縣醫院改革的初步成果。

　　去年年底，浙江省縣級公立醫院全部啟動綜合改革，實行藥品零差率銷售，力爭2013年擴大到省級醫院。這標志著該省縣級公立醫院綜合改革從“局部試點”走向“全面推進”，并向城市公立醫院延伸。

　　馬偉杭表示，浙江省縣級醫院改革后的成效，首先是醫院實現了賣藥不賺錢，其次是醫療勞務價格得到調整，取消藥品加成后的部分，通過醫療勞務價格的提升來彌補，比如手術費用，基本上調整的幅度達到35%左右，護理費用達到50%~100%。最后是醫保支付方式改革，主要是通過以總額預付為主的一些綜合改革。另外，解決了離退休人員的問題，由縣財政來負擔。

　　“但很多問題也在逐步暴露，最主要的問題是，醫療費用控制的壓力在不斷加大。加大的根本原因是，經濟運行的新機制并沒有得到充分或者有效的建立。比如說中藥飲片不涉及零差率，結果中藥飲片使用量就明顯增加，也就是病人在原來吃的藥基礎上又增加了中藥飲片。另外藥不賺錢了，檢查項目就增加了。這些都是醫院經濟補償機制沒有到位。還有我們縣級醫院改了，但是市級以上醫院沒有改，這也是一個問題。”馬偉杭說。

　　公立醫院改革是一塊硬骨頭

　　梁萬年表示，公立醫院改革是一塊硬骨頭，顯然這塊硬骨頭是一定要啃的，在明確單項改革措施上，改革和管理同步開展。但是公立醫院的改革，還有很多深層次的問題，因為很多改革的矛盾焦點，在公立醫院這一塊就會凸顯。隨著改革的進一步推動，在公立醫院改革進程中，很多利益格局需要重新調整。

　　也恰恰是因為當前的公立醫院改革僅僅是局部的單項改革，各級醫療機構醫療服務同質化，醫療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯動機制，導致百姓“掛號難、看病難”的問題依然存在。

　　“將90%的病人留在縣域內”，這個目標執行起來并不是那么簡單，單純的硬件升級，無法讓縣醫院承擔起這個責任，而縣醫院的醫療服務能力決定了病人的去留。

　　要提升縣級醫院的醫療服務能力，結對幫扶無疑是最快的方式。原衛生部之前雖然一直有相關的對口支援文件下發，但是這種行政性的指令，效果并不理想。

　　“城市對口資源，我們定的六加X，六個項目是剛性的，X是自選的，所以我們把它當作院長年度目標考核內容，納入醫院等級評審和專家檢查，也納入醫改責任狀。但往往效果并不是太理想，現在我們希望市級以上醫院和縣級醫院建立一個緊密合作的分院，過去也在做，所謂醫聯體，有技術的紐帶，有管理的紐帶，但是我們缺最重要的信息紐帶、資金紐帶。”馬偉杭表示。

　　縣級醫院改革之后的市級以上醫院改革也將到來。北京市公立醫院改革去年5月18日正式啟動，選取北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院、積水潭醫院、兒童醫院5家大醫院分別進行法人治理運行機制試點、醫保總額預付試點、醫藥分開改革試點等，它們將為北京市公立醫院改革提供可借鑒的模式和經驗。

　　醫保支付制度改革爭議中提速

　　與公立醫院改革同步推行的是醫保支付制度改革。人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏在中國衛生論壇上表示，將用兩年左右時間全面實現總額控制，雖然這個制度還存在很多爭議。

　　按照“十二五”醫改規劃，一個很核心的醫改工作就是醫保體系改革，它的核心點除了要穩固保障水平和保障力以外，要努力提高政策范圍內的報銷比例，縮小實際報銷比例和政策范圍內報銷比例的差距，一個很重要的問題，就是要控制醫保政策范圍外的一些費用和服務項目。與此同時要強化醫療保險對醫院、醫療機構、醫務人員的行為監控，要通過信息化等手段，把醫保的監管作用從醫院逐漸延伸到對醫務人員的約束和激勵醫務人員的行為。

　　開什么藥、做什么檢查，完全出自醫務人員之手，如何通過醫保之手，控制住醫療費用，使得醫保制度發揮更大的作用?

　　本輪醫改最大的成果是全民醫保體系的建立，95%的覆蓋率，在全世界都已經成為一個亮點，而如何讓醫保更好地護航醫改的成果，亦是當前醫改的重點。

　　梁萬年表示，要努力推進支付方式改革，現在很多試點城市和地區已經開展了一些支付方式改革，總趨勢是醫保的支付從后付(及傳統按效率付費)，逐步走向預付，按病種、床日、人頭等一系列付費方式。同時要開展大病的保障工作，前一段國務辦專門發了一個文，新農合和城鎮居民醫療保險中拿出一定資金購買大病保險。要逐漸圍繞著這些重大疾病，在進一步保障基本醫保基礎上，實行補充保險，努力緩解因病返貧、因病致貧。

　　2012年國務院發布的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中提出要在全國范圍內積極推行總額預付等新型付費方式，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。但是各地醫保實施總額預付制度以后，出現了一系列有關醫院推諉醫保病人的現象。

　　“目前城鎮職工醫保管理主要強調醫療保險基金平衡問題，一方面隨意擴大報銷范圍、提高報銷比例;另一方面簡單地核定‘總額包干限額’，造成醫院接收醫保病人越多，反而可能要承擔更多的醫保結算損失。醫院則采取應對手段，盡量少收醫保病人。二者博弈的結果是患者費用負擔不一定減輕，但就醫更加困難。” 國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍對本報表示。

　　政府投入巨大財力建立的全民醫保制度，一定程度上緩解了“看病貴”困境。政府投入到全民醫保的費用一直在增加，在國務院印發的《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》中，要求城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年280元，城鄉居民個人繳費水平相應提高，同時要求城鎮居民和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別提高到70%和75%。

　　“醫保的快速覆蓋和保障水平的快速提高已經釋放了需求，刺激費用快速上漲，控制醫藥費用快速上漲近年已經成為重點任務。”北京市衛生局副局長鐘東波說。

　　全民醫保的實現和補償水平的提高，導致了醫療費用和醫保資金支出的過快增長，削弱了醫保的保障力度。為遏制醫保資金支出過快增長勢頭，穩定醫保保障水平，國務院要求采用醫保總額預付方式，遏制醫保資金的過快增長。

　　未來醫改最大挑戰：醫保管理體制改革

　　“醫療資源配置不合理，基層首診、分級醫療、急慢分治不到位，是我國醫療服務體系最突出的結構性問題，也是看病難和貴的最重要原因之一。但是作為實現這一目標的最重要的需求管理政策工具——醫療保障制度，卻不掌握在衛生部門手中，兩部門的認識和努力差距甚遠。”鐘東波表示。

　　如何通過醫保政策來解決當前看病難、看病貴的問題?目前三大醫保制度覆蓋人群不同，籌資機制和待遇水平也有較大差異。然而，在城鎮化、居民遷徙頻繁的社會發展大背景下，醫保統籌層次低、轉移接續困難、重復參保現象突出、醫保基金管理成本高等問題，逐步凸顯。

　　今年全國兩會上，國務院秘書長馬凱作《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》時，就提到三大醫保將“由一個部門承擔”。3月28日，國務院辦公廳發布關于實施《國務院機構改革和職能轉變方案》任務分工的通知，又提出要在2013年6月底前，限期完成“整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責”。

　　多年來，衛生部門不懈建議，希望統籌管理醫療保險和醫療服務，并認為這有助于打破醫療服務信息不對稱的“桎梏”，既節約管理成本，又能設計更為科學的醫保支付手段，倒逼醫療機構為患者采用更適宜的治療手段，控制醫療費用。

　　“關于三保合一的事情至今沒有下文。”一位醫保專家表示。

　　時任國務院醫改辦主任孫志剛曾表示，未來醫改最大挑戰是醫保管理體制改革。

　　除此之外，中國的藥品改革剛剛拉開帷幕，以葛蘭素史克事件開頭的藥品專項整頓也已啟動。