1.4術后處理
①常規口服抗凝藥3個月。②術后拔除引流管后即在康復師指導下進行康復治療，包括下肢肌力鍛練和括約肌功能訓練等。
1.5隨訪
術后6個月進行門診復查和電話隨訪，復查脊髓MRI、脊髓血管造影和胸腰段脊柱CT重建，記錄病人下肢運動、感覺以及括約肌功能，采用改良Rankin量表（mRS）評估脊髓功能恢復情況。
2.結果
復合手術組9例病人術中均造影確認SDAVF瘺口及異常引流靜脈消失。1例造影過程中，瘺口及引流靜脈不顯影，考慮造影管反復操作致血管痙攣，予罌粟堿緩慢推注后瘺口重新開放，繼續完成手術。常規手術組術中均采用ICG熒光造影確認瘺口及異常引流靜脈不顯影。1例病人術后5d出現切口腦脊液漏，立即予加強縫合后治愈。出院時（術后12d左右）15例病人感覺障礙平面均有不同程度下降。12例病人下肢肌力增加1級以上，3例病人下肢肌力無明顯改善。病人排尿、排便困難均有好轉。未發生與手術相關的嚴重并發癥。術后14例行脊髓MRI復查，示脊髓周邊血管流空影消失。10例行脊髓血管造影復查，均顯示瘺口消失。13例隨訪時復查胸腰段脊柱CT重建，與術前相比，序列良好。15例病人電話和門診隨訪時間為3～36個月，平均（16.8±8.1）個月。術前mRS：1分5例，2分4例，3分4例，4分2例。術后mRS：5例1分病例中，4例降至0分，1例不變；4例2分病例，均降至1分；4例3分病例，2例降至2分，2例不變；2例4分病例，術后評分無變化。
3.討論
3.1臨床特征
SDAVF是脊髓血管病的常見類型，其確切病因尚不清楚，病理機制是硬脊膜上動脈與引流靜脈直接交通，導致靜脈高壓、脊髓充血水腫壞死。SDAVF好發于中老年男性，臨床表現為進行性加重的脊髓橫貫性損害，包括感覺、運動和括約肌功能障礙。易誤診為脊髓炎、椎間盤突出、椎管狹窄等，如治療不當，2年內可進展為不可逆性截癱。本組SDAVF確診時間為2～12個月，4例曾擬診脊髓炎予腰椎穿刺檢查、激素治療，病情加重，可能與腰椎穿刺后蛛網膜下腔壓力下降、靜脈壓增加、神經損害加重，激素致水鈉潴留、加重脊髓淤血、水腫等有關。
SDAVF臨床癥狀無特異性，早期診斷主要依靠影像學表現。MRI表現為脊髓表面串珠樣血管流空信號，T2加權像可見髓內高信號影、脊髓增粗，提示脊髓水腫。MRA有助于顯示瘺口所在的椎體水平和靜脈引流信息，診斷SDAVF敏感性和特異性分別為91%和78%，可使DSA造影劑用量減少50%以上。本研究團隊認為DSA檢查仍是診斷SDAVF的金標準，應對供應脊髓的每一條動脈進行造影，以免漏診；結合3DMRA可為評估SDAVF血管構筑提供更多信息，對治療提供幫助。
3.2手術治療
SDAVF治療關鍵是阻斷瘺口，有手術夾閉和血管內栓塞兩種方式。因為血管內栓塞存在供血動脈迂曲、導管不能到位，瘺口再通，誤栓脊髓供血動脈等可能，目前多數神經外科醫師選擇顯微手術夾閉瘺口，保留脊髓表面引流靜脈。本研究團隊常規在術前造影診斷SDAVF后，即刻通過X-線定位瘺口對應的棘突，并以少量美藍標記皮膚和該處棘突，術中能準確定位病變位置，但需注意少見脊柱變異、美藍局部擴散等導致定位不準確，術中可能需擴大切口，增加手術創傷，對脊柱穩定性造成影響。本研究9例SDAVF在復合手術室，通過術中造影并以金屬標記物定位瘺口位置，從而能以最小椎管暴露范圍顯露瘺口，符合精準醫療的理念。術中確定手術效果，早期通過夾閉瘺口后，顯微鏡下觀察迂曲引流靜脈由鮮紅充盈變為暗紅萎陷。
本研究6例SDAVF在常規手術室均使用ICG熒光顯微鏡下，判斷瘺口位置，明確供血動脈、引流靜脈及確認夾閉后效果。但ICG熒光造影存在穿透組織作用較弱、重復間隔時間較長等缺點。而復合手術夾閉瘺口后，可直接通過術中造影證實療效，為SDAVF及其他脊髓血管畸形的手術治療提供一個便捷有效的新平臺，但復合手術目前存在應用單位不多、流程較繁雜的不足。
既往由于對SDAVF認識不足、缺乏可靠的精確定位方法，一般采用全椎板切除顯露病變，需要打開多個節段，以充分顯示SDAVF血管構筑，對脊柱穩定性影響較大，術后需要較長時間臥床制動，不利于病人早期康復。在脊柱三柱理論模型中，后柱為后縱韌帶背側的所有部分，包括椎板、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、小關節和棘突，后柱韌帶是保持脊柱平衡的重要結構。
隨著影像技術進步與復合手術室應用，精確定位SDAVF瘺口成為可能，可采用半椎板切除的方式盡量保留后柱韌帶。本研究均采用半椎板開窗術式，僅分離患側棘旁肌，而保留棘上韌帶和棘突，磨除病變上下椎板各1/2，對脊柱穩定性影響小，術后早期即可進行康復鍛煉，符合微侵襲理念。半椎板入路時，如果暴露空間狹小，可通過將棘突從中間劈開以及磨除棘突根部來適當增加暴露空間。硬脊膜仍需嚴密縫合防止發生腦脊液漏，空間狹小時可采用硬膜縫合器。