經后路椎體間融合術(PLIF)是治療包括腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、退變性側凸等腰椎疾患最常用的手術方式。PLIF術后并發嚴重肺栓塞合并下肢深靜脈血栓雖然少見，卻是致命的并發癥。文獻報道PLIF術后肺栓塞合并下肢深靜脈血栓發生率在0.022%～2.1%，但是其死亡率在8.5%～17.5%。單節段PLIF術后早期嚴重肺栓塞合并單側下肢深靜脈血栓目前仍無文獻報道。我院收治1例腰椎間盤突出癥行L4～5單節段PLIF并于術后早期出現嚴重肺栓塞合并單側下肢深靜脈血栓的老年女性患者，現報告如下。

臨床資料

患者，女，65歲，因“腰痛18年，加重伴左下肢疼痛2年余”于2016年8月2日入院。患者于1998年開始出現腰骶部疼痛，疼痛視覺模擬評分(VAS)3分。2年前疼痛加重，VAS評分7分，并放射至大腿后側、小腿外側及腳背側。入院查體：步行入室，身高165CM，體重75kg，體質量指數(BMI)27.5。L4～5、L5～S1棘突水平壓痛及叩擊痛(+)，左側直腿抬高試驗(+)，左側直腿抬高加強試驗(+)，雙側股神經牽拉試驗(-)。雙下肢感覺、運動、肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱引出，雙側病理征(-)，肛門周圍皮膚感覺正常。患者既往高血壓史4年，最高160/90mmHg，藥物控制可，30年前行闌尾切除術。MRI檢查提示：L4～5椎間盤突出，壓迫左側神經根，L5～S1椎間盤膨出，腰椎骨質增生，骶管囊腫(圖1a、b)。入院診斷：腰椎間盤突出癥，高血壓2級，闌尾切除術后。

患者入院后完善相關檢查，術前動脈血氣分析：氧分壓91.0mmHg，血氧飽和度97.4%，二氧化碳分壓36.7mmHg，血pH7.399。胸部X線片及雙下肢靜脈超聲未見明顯異常。患者于2016年8月8日全麻下行后入路腰椎椎板減壓、椎間盤切除、椎弓根螺釘內固定、椎間植骨融合術。于L4、L5雙側置入椎弓根螺釘后，彎棒、上棒。L4～5椎板減壓后摘除L4～5椎間盤，置入cage與同種異體骨，椎弓根螺釘加壓，鎖緊釘帽。術中C型臂機透視滿意，常規放置引流管，手術結束。手術過程2.5h，手術過程順利，術中出血400ml，予以自體血回輸200ml。患者蘇醒后拔出氣管插管，生命體征平穩，轉入ICU治療，常規鎮痛、抗感染等輸液治療，囑患者多動腳以預防術后下肢靜脈血栓形成。術后48h拔除引流管，復查X線示效果滿意(圖1c、d)，雙側直腿抬高及加強試驗(-)，轉回普通病房繼續治療。術后未常規應用抗凝藥物以防止術后出血和硬膜外血腫等并發癥。

術后第5天，患者突發胸痛及左側臥位嚴重呼吸困難。查體：患者體溫正常，手術傷口干燥，無紅腫滲出，雙下肢感覺、運動、肌力、肌張力、反射正常，病理征陰性。肺部聽診呼吸音急促，雙肺可聞及細濕羅音。左側大腿腿圍48CM，右側大腿腿圍46CM，左側小腿腿圍36CM，右側小腿腿圍35CM。高度懷疑肺栓塞，遵醫囑給予禁下床、停止動腳鍛煉、心電監護、吸氧等處理，急查D-Dimer11.38mg/L，氧分壓61.2mmHg，血氧飽和度92.2%，二氧化碳分壓33.3mmHg，血pH7.455。請呼吸科會診后遵醫囑行肺血管及雙下肢靜脈CT造影(CTPA＋CTV)檢查，結果顯示左右肺動脈分別寬約22CM、24CM，左肺動脈干、左肺上葉各段、左肺下葉基底干及外后基底段，右肺動脈干、右肺上葉、中野各段、右肺下葉背段、基底干、內前外基底段可見充盈缺損影。左側股靜脈下段、靜脈、脛后及脛前靜脈可見充盈缺損影(圖1e～h)。遂診斷為PLIF術后肺栓塞及左側下肢深靜脈血栓形成，請呼吸科會診后給予皮下注射那曲肝素鈣0.7ml，每12h一次治療。

術后第10天，患者自覺胸痛呼吸困難癥狀好轉，查血氣與D-Dimer恢復至正常水平，遂停止注射那曲肝素鈣，并在繼續觀察1周后患者癥狀完全緩解出院。術后第31天復查CTPA＋CTV示肺血管及雙下肢靜脈未見充盈缺損影(圖1i～j)。

討論

嚴重肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成雖然是PLIF術后的少見并發癥，但一旦發生，卻是致命的。了解其危險因素對于預防其發生具有重要意義。BMI為腰椎術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的危險因素，Schoenfeld等對27730例行脊柱手術的患者進行回顧性研究發現，BMI≥40是脊柱術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。但是Buerba等對10378例行腰椎手術的患者進行回顧性研究發現，BMI與腰椎術后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的發病率無關。另外Marquezlara等對24196例行腰椎手術的患者進行回顧性研究發現，超重(BMI≥25)和1度肥胖(30≤BMI≤34.99)是腰椎術后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的重要危險因素。多數已有研究都認為BMI是腰椎術后肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的危險因素，Blokhin等認為機體慢性炎癥狀態及纖維蛋白分解受損是超重及肥胖患者發生術后肺栓塞及下肢靜脈血栓的重要原因。

年齡為腰椎術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的另一危險因素。Schoenfeld等進行多因素Logistic回歸分析發現，年齡＞80歲為腰椎術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素。Senders等對4505556例行脊柱融合手術的患者進行回顧性研究發現，年齡每增加1歲，肺栓塞發生率增加1.03倍。

另外Rothberg等研究發現，住院時間延長是腰椎術后肺栓塞的危險因素，Schoenfeld等還發現男性以及手術時間＞261min是腰椎術后肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成的危險因素。Kim等對119例行腰椎手術的患者進行回顧性研究，其中63例行單純后路手術，66例行前后路聯合手術。作者發現腰椎前后路聯合手術術后肺栓塞的發生率是單純后路手術的5.08倍(7.5%vs.1.6%)，作者還發現融合節段數≥3個、術中出血量等也是腰椎術后肺栓塞的危險因素(P＜0.05)。前后路聯合手術病例復雜，融合節段數更多，手術時間更長，術后肺栓塞的發生率更高。

本例患者特點：患者老年女性，急性病程。單節段腰椎開放手術后第5天突發胸痛及左側臥位嚴重呼吸困難，雙側腿圍不等長，行CTPA＋CTV確診肺栓塞及單側下肢深靜脈血栓形成。BMI和年齡可能為本例患者發生腰椎術后急性肺栓塞的危險因素。對于腰椎術后是否應用抗凝藥物，目前仍無定論，Stundner等認為腰椎術后不常規應用抗凝藥物以預防硬膜外血腫等嚴重并發癥的發生。

目前，單節段PLIF術后發生肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成仍無報道，腰椎術后肺栓塞合并下肢深靜脈血栓形成比較少見，一旦發生卻是致命的。對于腰椎術后患者，尤其是具有肺栓塞形成高危因素的患者，是否術后應用抗凝藥物預防肺栓塞仍存在很大爭議，臨床醫生應慎重決策。