強直性脊柱炎是一種常見的自身免疫性疾病，具體表現為關節慢性炎癥，最終導致關節骨性強直，該病主要累及脊柱關節突關節和骶髂關節等部位，此外受累最多的是髖關節。強直性脊柱炎并髖關節損傷情況受到臨床重視，文獻報道其在強直性脊柱炎人群中發病率為30%~50%。髖關節完全骨性強直一般發生在強直性脊柱炎晚期，其發病率為2%~4%。骨性強直髖嚴重降低了患者的生活質量及重要器官的功能，目前對于此類疾病往往采用全髖關節置換術治療，但髖關節附近骨折增加了髖關節置換手術的難度。筆者診治1例骨性強直髖并單側股骨上段骨折，探討其系統治療方法并進行文獻復習，報道如下。
病例報道
患者，男，54歲，因“雙髖關節強直5年并左側股骨上段骨折術后8個月”于2018-03-05入院。入院查體：神志清楚，全脊柱僵直，頸胸椎后凸畸形，腰椎曲度消失，棘突叩擊痛陰性；雙側髖關節前屈、后伸、內收、外展、內外旋完全受限，左側大腿自股骨粗隆向下可見長約15cm皮膚瘢痕；雙側膝關節屈伸活動度0°~80°，右側膝輕度內翻畸形；踝關節活動范圍正常，雙下肢等長；股四頭肌肌力5級，左大腿直徑較右側短4cm，右下小腿后側皮膚色暗，輕度靜脈迂曲；深淺反射正常，病理征陰性；雙側肩關節上舉、外展、旋后部分受限，肘、腕關節活動正常。既往病史：強直性脊柱炎20余年，8個月前不慎摔倒導致左股骨上端骨折，行切開復位內固定術；雙膝關節骨性關節炎5年，左小腿靜脈曲張10年，骨質疏松癥5年。生化檢查：HLB-27陽性，C反應蛋白及血沉輕度升高，ASO、RHF陰性，結核抗體陰性。影像學檢查：雙髖正位X線片顯示雙側髖關節完全強直融合，左股骨上段內固定在位，骨折尚未完全愈合（圖1）；CT顯示雙髖關節骨性融合，髖臼窩內見團狀低信號影（圖2）。患者入院完善相關檢查，確認無手術禁忌證，在全身麻醉下行右側全髖關節置換術與關節松解術。采用髖關節外側入路顯露后適度松解關節，股骨頸行“二次截骨”活動關節之后，髖臼側沿著股骨頸斷面向髖臼內下方逐漸鑿除骨質至脂肪團以定位真髖臼窩，逐級磨銼出理想髖臼形態，外展角及前傾角較正常稍減小，上髖臼假體，用2枚螺釘固定后上聚乙烯襯墊。股骨側正常逐級擴髓，采用生物型股骨柄及合適長度股骨頭（Zimmer），復位髖關節，手術順利。術后制定個性化功能鍛煉方法，術后9個月復查X線片顯示右髖關節假體位置良好（圖3），左股骨干骨折完全骨性愈合，右髖關節功能滿意。在全身麻醉下行左股骨干骨折內固定取出、左側全髖關節置換、關節松解術，股骨頸截骨方法及髖臼側處理同右側，股骨側取出螺釘后先保留接骨板，在原骨折線上下端用鋼絲環扎股骨與接骨板，然后逐級擴髓后選用遠端固定生物翻修柄（ZimmerWagnerSL），確定股骨無骨折后取下環扎鋼絲及接骨板，其他手術步驟同右側（圖4）。
討論
強直性脊柱炎是一種主要累及中軸關節的慢性炎癥性反應疾病，晚期合并髖關節骨性強直不容忽視。強直性脊柱炎患者晚期脊柱融合、骨盆后傾畸形，合并髖關節骨性強直后，關節囊及附著韌帶攣縮鈣化，鄰近跨關節肌肉萎縮，導致關節活動度喪失及整體協調性降低，進而增加了患者摔倒的概率，加上此類患者合并嚴重骨質疏松，容易出現股骨上段骨折。骨性強直髖患者行全髖關節置換術是緩解疼痛、增加髖關節活動度、恢復髖關節功能從而提高患者生活質量的重要手段，而且文獻報道主流觀點是一期行雙側全髖關節置換術，可減少麻醉次數、降低手術風險，縮短住院時間，術后能夠獲得統一的功能鍛煉并取得滿意的臨床療效。對于骨性強直髖并股骨近端骨折患者，綜合考慮骨折情況后亦可行全髖關節置換術，但具體方案的選擇及手術操作仍需慎重。文獻報道采用一期全髖關節置換術聯合鎳鈦記憶合金環抱器固定治療強直性脊柱炎髖關節強直合并股骨上段骨折取得滿意的療效。本例入院時左側股骨上段骨折已行內固定，仔細分析骨折位置及形態（橫形且骨折線鄰近股骨粗隆），最初有考慮行雙側全髖關節置換術，股骨側一期予以遠端固定加長柄行全髖關節置換，但是最終決定分期行雙側全髖關節置換術，原因如下：①股骨骨折愈合情況未達到取出內固定的標準，若左側一期行全髖關節置換術會存增加擴髓失敗甚至假體周圍骨折風險；②患者有近20年強直性脊柱炎病史，頸胸椎后凸畸形壓迫心肺明顯，導致強直性脊柱炎晚期心肺功能嚴重降低，長時間麻醉增加心腦血管風險；③若骨折未愈合取出內固定而改行全髖關節置換術，可能引起患者與初次就診醫院的糾紛。
全髖關節置換術中生物型及骨水泥型假體都是應用較為成熟的技術，強直性脊柱炎患者選擇生物型假體是臨床趨勢，因為生物型假體遠期固定效果好，10年內翻修率遠低于骨水泥型假體。本例年紀輕且無其他嚴重基礎性疾病，后期翻修可能性大，選擇生物型假體可以獲得更好的效果，也可為翻修手術盡可能地儲備骨量，為翻修假體置入提供更好的骨床，而且翻修時生物型假體較骨水泥型假體更容易取出，避免了骨水泥注入過程產生的不良反應。當然，患者骨質疏松程度也是假體選擇的因素，重度骨質疏松癥患者為了獲得較好的初始穩定性最好選擇骨水泥型假體。髖關節后外側及外側入路是目前全髖關節置換術中應用較為成熟的入路，外側入路可在腱性部分縫合股外側肌止點，而且只進行臀中肌前1/3沿肌紋理短分離，更有利于保護強直髖退化的關節周圍肌肉。本例髖關節完全骨性強直，難以分辨出股骨頭與髖臼真正的界面，筆者采用“二次截骨”方法，分別用擺鋸在股骨小粗隆上方1cm及股骨頭下鋸下“楔形股骨頸骨塊”，創造充足的空間活動關節，清理髖臼內殘存的股骨頭，發現髖臼窩內脂肪組織作為辨認真臼的標志。控制外展及前傾角后造臼，試模后置入生物型假體髖臼及聚乙烯襯墊。待患者左側股骨上段骨折術后18個月且骨折愈合良好情況下取出內固定行左側全髖關節置換術，為了保證股骨擴髓安全，在取出螺釘后不取出接骨板，而是用鋼絲連通接骨板與股骨捆扎之后進行“二次截骨”擴髓操作，遠期為預防股骨假體周圍骨折選用遠端固定生物翻修柄。
本例在治療過程中有以下方面需要注意：①盡管患者雙側髖關節完全骨性強直，術中辨認真實髖臼難度較大，術前評估時關注患者髖臼內的脂肪團有重要意義，另外閉孔上緣原橫韌帶所在位置亦可作為髖臼參考。②髖關節骨性強直時下肢多處于輕度外展位，不利于前側入路體位擺放。膝關節活動度部分受限不利于后外側入路中截骨及股骨頭假體脫位、復位等操作。另外，強直性脊柱炎患者骨盆后傾，選擇外側入路可避免后外側入路對后方關節囊及旋后肌群的破壞，有利于防止股骨假體后脫位。③強直性脊柱炎晚期累及肩關節，術中注意側臥位下上臂的擺放避免臂叢神經損傷。④患者骨質脆性較大，外展畸形導致側臥位時手術側下肢力臂長，髖關節及股骨應力高，消毒至“二次截骨”活動髖關節之前需要助手協助托扶，降低下肢骨折風險。⑤常規髖臼假體置入時應保持（40±10）°外展與15°~20°前傾，股骨假體應保持10°~15°前傾，但強直性脊柱炎并強直髖患者脊柱矢狀位改變、骨盆后傾，為了防止關節前脫位并考慮假體壽命，需要根據髖關節畸形位置及下肢內外旋狀態對以上外展角與前傾角進行適度調整。⑥術中顯露時發現患者闊筋膜肌、股外側肌、臀中肌顏色淺紅偏淡黃而非正常鮮紅色，考慮退行性改變導致。因此注重患者術后髖關節周圍肌肉功能鍛煉有利于關節功能恢復及假體使用壽命延長。⑦文獻報道強直性脊柱炎患者的凝血系統與正常人有差異，存在更加明顯的隱性失血問題。本例下肢靜脈曲張，因此平衡術后抗凝治療與控制隱性失血尤為重要。⑧文獻報道預防性用藥可以使異位骨化發生率降低到13%，而本例術后口服吲哚美辛預防異位骨化發生的效果也較為理想。
來源：中國骨與關節損傷雜志2020年12月第35卷第12期