2.討論
Ⅲ型牙內陷又稱牙中牙，其內陷結構貫通整個牙根，與主根管的位置可不同，且兩者之間無交通，可分為以下3種情況：（1）內陷根管位于主根管外側，從牙冠延伸至根尖1/3，通過假性根尖孔與牙周膜相通，主根管影像寬度縮窄；（2）內陷根管位于主根管外側，從牙冠延伸超過釉牙骨質界，并于根中1/3通過假性根尖孔與牙周膜相通；（3）內陷根管位于主根管中央，形狀更似“牙中牙”，其內部和周圍均為低密度透射影，形成主根管被內陷部位分隔的影像，當內陷根管幾乎完全占據主根管時，主根管影像則消失。
牙內陷患牙根管形態復雜，在治療前確定根管的形態學特征十分重要。當發現牙冠形態異常時，應常規進行根尖X線片的檢查。CBCT的三維成像能比較清晰地呈現根管系統的結構信息，在診斷牙內陷方面與根尖X線片相比更具優勢。有學者統計了牙內陷的發病率及牙內陷伴根尖周炎的比例，結果顯示4%的Ⅱ型牙內陷和33%的Ⅲ型牙內陷伴有根尖周炎的發生，因此通過CBCT了解內陷根管解剖形態及其與主根管之間的關系，在牙內陷的檢查、確切診斷及治療中尤為重要。
保存活髓和保留患牙是治療Ⅲ型牙內陷應遵循的原則。牙髓電活力測試是基于對刺激的反應來評估牙髓內神經狀態的方法，其結果僅反映牙髓是否有活力，而對牙髓的健康狀態無法進行準確判斷。有學者比較了不同牙位健康牙髓的電活力測試反應閾值，其中上頜切牙的正常反應閾值為2.8~35.9，同一個體的健康中切牙與側切牙牙髓電活力測試結果接近。
本病例牙髓電活力測試結果顯示，中切牙與側切牙電測值差異較大，12—22的電測值分別為12、24、21和14，提示牙髓電活力測試結果會受到畸形牙異常形態的影響，可能是不準確的。Ⅲ型牙內陷常伴有內陷周圍牙周炎，是因感染沿內陷管腔擴散至牙周組織所致，感染多與主根管之間無交通，常可保留主根管牙髓。
本病例12有牙齦腫脹史，故在治療上首先僅保守地對內陷根管進行治療而保留主根管牙髓。有文獻報道，僅對Ⅲ型牙內陷伴內陷周圍牙周炎的年輕恒牙的內陷根管進行治療，在促進牙周組織愈合和牙根發育的同時，保留了牙髓的活力。然而，即使術前影像學檢查確定內陷根管與主根管是分開的，但兩者間仍可存在隱蔽的交通支，因此有學者認為當牙內陷伴根尖周炎時，即使內陷患牙牙髓活力正常，也應對主根管進行治療。
目前臨床一般采用的治療原則是：當內陷根管和主根管的感染狀態能明確鑒別時，可保留仍有健康牙髓的主根管，僅治療內陷根管，但對患牙需進行嚴格的定期隨訪，若治療后出現遠期癥狀，則行進一步治療。本病例在首次進行內陷根管封藥1個月后，根尖區低密度透射影未見縮小，故對主根管開髓并進行嚴密的根管消毒；再次治療1、3、6和12個月后復診，觀察到患牙根尖區低密度透射影逐漸縮小直至病變愈合和硬組織修復的過程。
這提示，在遵循微創理念和盡可能地保存活髓的原則下，嚴密的定期隨訪并結合臨床檢查，及時調整治療計劃對牙內陷治療及預后具有重要作用。Ⅲ型牙內陷由于內陷根管貫穿整個牙根，且根管系統結構復雜，細菌可通過頂端或外側的微小根管開口進入內陷根管，引起牙髓感染甚至根尖周病變。根管治療的成功取決于根管系統的嚴密預備及消毒。
與肉眼和醫用手術放大鏡相比，口腔手術顯微鏡能清晰地暴露出根管內壁的結構，在根管清理和成形中減少對正常牙本質的切削，可以更好地完成根管預備。本病例中，結合CBCT對主根管與內陷根管進行準確定位，通過口腔手術顯微鏡，在開髓過程中，盡可能多地保留牙頸部周圍牙本質，達到精準開髓，在高倍鏡下辨別主根管與內陷根管的開口位置及方向，并注意對非操作根管的保護，符合牙髓治療的微創理念。
同時，對根管進行機械預備時，強調化學預備，結合超聲蕩洗器械對不規則根管的部位進行超聲蕩洗，在口腔手術顯微鏡的輔助下可清晰地觀察到清理后的組織結構及清理效果。
綜上所述，Ⅲ型牙內陷的牙髓治療因牙髓結構復雜而具有一定的難度。臨床上通過術前根尖X線片及CBCT充分了解患牙根管形態及根尖周的情況，結合口腔手術顯微鏡和超聲蕩洗對感染根管進行嚴格預備及消毒，并對患牙嚴密觀察及隨訪，有望取得良好預后。
來源：曾鑒鴻,莊雪瑩,季伶俐,陳旭.口腔手術顯微鏡輔助治療Ⅲ型牙內陷伴根尖周炎1例報告[J].中國實用口腔科雜志,2021,14(02):247-250.