多生牙又稱額外牙，是指超出正常牙數以外的牙齒，是口腔臨床常見病，有學者指出多生牙的發生可能是由胚胎形成的過程發生紊亂導致。多生牙好發于上頜前牙區，病變常單發，恒牙列的發病率為0.1%～3.8%，乳牙列的發病率為0.3%～0.8%，3顆及3顆以上多生牙屬于多發性多生牙，發病率低，僅占多生牙總發病率的1.0%，而孿生病例均患多發性多生牙的報告更是罕見。現將本院發現的孿生兄弟下頜前磨牙區多發性多生牙的病例報道如下。
1.臨床資料
患者，男，17歲，因右下頜后牙舌側多生牙5個月就診。患者5個月前無意間發現右下頜后牙區舌側多萌出1顆牙齒，無疼痛，無出血，無唇舌麻木，患者父母懷疑“頜骨腫瘤”來本院就診。
口腔檢查：頜面部對稱無畸形，開口度及開口型正常，32顆牙齒萌出，牙齒排列尚齊，18、28頰側傾斜，38、48垂直高位阻生。44舌側可見多生牙牙冠部分萌出，形態類似雙尖牙（圖1A、B），相應頜骨區未見明顯膨隆，無壓痛。其余牙未見形態異常。錐形束CT（CBCT）檢查：左右下頜前磨牙區均可見兩顆多生牙，牙冠形態與前磨牙相似，牙根尚未發育完全，未萌出多生牙周圍骨密度及紋理無異常，左側下頜多生牙根方牙槽骨內可見高密度影像（圖1C）。診斷：（1）下頜多發性多生牙；（2）18、28、38、48阻生牙；（3）左下頜骨骨瘤。
圖1 孿生兄弟影像資料對比。A：兄口腔內（箭頭所指為多生牙牙冠部分蔭出）；B：兄CBCT顯示口腔內部分萌出的多生牙（箭頭所指）；C：兄CBCT中曲面斷層片；
治療建議：拔除多生牙和阻生牙；左下頜骨骨瘤定期觀察。
家族史及個人情況：患者既往體健，全身情況良好，無特殊病史。患者有一孿生弟弟，口內檢查未見多生牙（圖1D），CBCT檢查發現雙側下頜前磨牙區均可見兩顆多生牙，形態類似前磨牙，左側下頜磨牙區牙槽骨體部見高密度影像改變（圖1E、F）。
圖1D：弟口腔內（多生牙未見萌出）；E：弟CBCT顯示埋伏的多生牙（箭頭所指）；F：弟CBCT中曲面斷層片
患者父母CBCT檢查未見多生牙（圖2），追溯到了家族中的三代直系親屬也未見有多生牙病史。治療經過：在患者及家屬知情同意下住院，術前行三大常規、生化、心電圖、胸片等檢查，手術室全身麻醉下行多發性多生牙拔除術，術后給予消腫、止血、補液、預防感染等對癥處理，1周后無不適出院。1個月后門診復查：患者拔牙創愈合良好，無不適癥狀（圖3）。CBCT影像顯示孿生兄弟的多生牙的位置、數目和形態的極其相似，但因孿生弟弟無任何不適，故其及家屬暫不考慮拔除多生牙，囑定期觀察，隨診。
圖2 患者父母CBCT檢查。A 父，B 母
圖3 孿生兄多生牙拔除術后CBCT檢查
2.討論
目前，多生牙的發病原因尚不明確，但多發性多生牙的發病常與Gardner綜合征、Fabry—Anderson綜合征、Ehlers—Danlos綜合征、鎖骨顱骨發育不良綜合征和唇腭裂相關，極少數未見相關聯。本病例罕見的同患多發性多生牙的孿生兄弟全身體健，智力和身體生長發育正常，未見畸形部位，無家族性遺傳史。有研究報道，多發性多生牙無伴發全身相關綜合征的發病率僅約為0.06%。
大部分學者認為遺傳因素是多生牙發生的主要原因，有可能是常染色體隱性遺傳，也有可能是常染色體不完全外顯基因的顯性遺傳，還有一種可能是與X性染色體相關。家族性多生牙發病的報道支持了以上遺傳因素是多生牙發病原因的觀點，而且孟德爾遺傳模式顯示多生牙的發病更傾向于是常染色體不完全外顯基因的顯性遺傳。一些學者則認為多生牙發病與牙板的過度活躍相關，過度活躍的殘余牙板會誘導牙胚細胞增殖形成額外的牙蕾，進而發育形成多生牙。AHN等發現，Sostdcl基因的激活促進Wnt信號通路的表達，誘導殘余牙蕾的持續性增殖，從而形成多生牙。從牙胚分裂的角度來看。MUNNE等學者認為調節牙板發育的激活因子和抑制因子之間的平衡紊亂會導致牙板分裂成多個小牙板。
此外，任何導致牙胚上皮無法融合的干擾因素也可以促使多生牙的發生。傳統上判斷是否為同卵孿生，主要依據于身體外貌的一致性，如頭部的大小、頭發的顏色和質地、虹膜的顏色和形態、耳朵的外形等。基于以上依據，可以判斷本病例孿生兄弟為同卵孿生。本病例同卵孿生兄弟在下頜前磨牙區成對出現數目相同、形態相似的多發性多生牙，臨床上非常罕見。
同卵孿生兄弟的胚胎生長發育環境相同，遺傳基因均來自于父母，但其父母和其他直系親屬均未見多生牙的發病，由此筆者推測該病例多發性多生牙的發生是由于牙胚發育過程中受到某些因素的干擾，進而牙板無法融合或者過度增殖，形成了多個牙蕾，最后發育而成多生牙。多生牙易引起錯頜畸形、鄰牙的牙根吸收和誘發牙源性囊腫，可以盡早拔除，但如果繼續保持觀察，則需要周期性地進行影像學檢查。埋伏多生牙的定位非常重要，定位不準確容易導致誤診誤治，延長手術時間和增加創傷，甚至可能損傷健康鄰牙。
目前，CBCT廣泛地應用于口腔臨床中，尤其在頜骨埋伏牙定位方面顯示出極大優勢，為埋伏牙的診斷和治療提供重要依據[16|。本病例中的孿生兄通過CBCT精確定位多生牙的位置及其與鄰牙的關系，直觀指導了手術醫生選擇準確的手術人路，順利拔除多生牙，最后達到了滿意的治療效果。