患者，男，54歲，173 cm，71kg。因“進行性吞咽困難5月余”入院，診斷為食管癌，既往高血壓病史，控制良好。ECG示：竇性心動過緩，Ⅰ度房室傳導阻滯。心臟彩超未見明顯異常。氣道評估：張口度正常，MallampatiⅡ級，甲頜間距＞6.5 cm，頸椎活動度不受限。胃鏡提示距門齒32 cm處環形狹窄，黏膜隆起。取活檢病理為鱗狀細胞癌。擬采取喉罩間斷保留自主呼吸行胸腹腔鏡聯合三切口McKeown食管癌根治術。
患者入室后常規監測，建立靜脈通路，局麻下行左橈動脈穿刺置管并測壓。充分給氧去氮后，麻醉誘導以舒芬太尼10μg、右美托咪定0．5μg·kg－1·h－1靜脈用藥10min后，再次靜注丙泊酚2mg/kg，待患者意識消失，置入4號雙管喉罩，選擇SIMV模式。吸入0.8%～1．0%七氟醚，右美托咪定0.5μg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.01～0.05μg·kg－1·min－1，丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1泵注維持BIS40～60。
置入喉罩后，B超引導下行右側頸內靜脈穿刺置管。0.4%羅哌卡因20ml腹部腹橫平面（transversus abdominal plane，TAP）阻滯，而后行左側臥位，超聲引導下行右側椎旁神經阻滯（T5—T6，T7—T8）共計0.4%羅哌卡因20ml。手術開始，患者逐漸恢復自主呼吸，并趨于穩定，其右肺在大氣壓作用下逐漸塌陷（相當于人工氣胸），隨后外科醫師在胸腔鏡直視下行胸膜表面1%利多卡因及0.5%羅哌卡因噴灑，迷走神經干及膈神經阻滯共計15ml。
胸腹腔鏡聯合三切口McKeown食管癌根治術第1階段保留自主呼吸麻醉，補充患者容量，去甲腎上腺素維持循環穩定。在外科醫師分離過程中適當調整瑞芬太尼劑量以維持RR10～15次/分及VT200～300ml，減少縱隔擺動。該階段可調整瑞芬用量，降低RR及VT，甚至停止呼吸，使肺“靜默”幾分鐘，為外科醫師提供良好的手術視野，以避免誤傷大血管及減少出血。此時可導致二氧化碳蓄積，產生一過性的允許性高二氧化碳血癥，間斷手控輔助呼吸，待關鍵步驟結束后，再次利用瑞芬太尼調整RR及VT，PaO2逐漸回歸至正常水平。胸段食管游離（圖1），清掃各站淋巴結，吸引、鼓肺，胸段手術結束。
第2階段腹部手術麻醉，胸段手術結束后，適當加深麻醉并使用肌松劑順式阿曲庫銨2mg/kg打斷自主呼吸，轉換為機械通氣。該階段保證CO2氣腹壓力控制在12mmHg以下，PETCO2維持在42～49mmHg。第3階段頸部手術麻醉，頸部手術選取左頸胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管，并行管狀胃-食管左頸吻合。及時調整喉罩位置，適當小劑量的肌松藥順式阿曲庫銨3mg維持肌松，有利于減少喉罩移位或漏氣。PETCO2維持在41～48mmHg。頸部及腹部手術切口縫合過程中，患者自主呼吸恢復，未出現CO2蓄積，10min后意識恢復，拔除喉罩后肌力恢復好，自行過渡到手術推床，安全送入PACU。
手術麻醉時間共334min，術中出血約150ml。術中輸入膠體1000ml、平衡液2500ml、20%人血白蛋白200ml，出血量200ml，尿量1200ml。患者術后予以腸內營養支持，第2天通氣，復查胸片示雙肺復張良好，未見明顯胸腔積氣積液。無咽喉疼痛、嗆咳、痰多、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。第6天行碘水造影正常后拔除胸管、胃管，逐漸恢復進食，第8天出院。
討論
常規胸科麻醉支持需雙腔氣管插管、呼吸機正壓通氣及使用肌松藥，提供相對安靜、固定的手術操作視野及適當的氧合，但雙腔氣管插管的并發癥及不適感影響患者術后快速康復。2015年已有學者提出非氣管插管技術支持胸外科手術的理念，目前胸外科與麻醉科合作，已將非插管胸腔鏡手術自然氣道支持麻醉方法應用于肺大泡切除、肺葉切除、支氣管成形、血管成形、甚至氣管/隆突等手術中。
非氣管插管胸腹腔鏡聯合McKeown三切口食管癌根治術麻醉關鍵點在于：（1）胸部手術自主呼吸的建立與維持；（2）喉罩在腹腔鏡手術麻醉的應用以及滿足氣腹肌松的要求；（3）頸部手術喉罩位置的確保。非插管食管手術與常規非插管胸腔鏡手術的不同點在于，手術醫師對于視野的要求更大，縱膈擺動幅度需更小，以免阻礙操作，誤傷大血管引起大出血需中轉插管及開胸。靈活運用短效鎮痛藥瑞芬太尼，減弱呼吸幅度有利于手術的操作，同時又可能導致二氧化碳潴留，因此需要麻醉科醫師找到合適的劑量。
胸內食管游離要求麻醉科醫師能夠及時調整麻醉藥物的使用，使術野清晰且相對安靜，同時也要求術者具有良好的解剖功底及協同呼吸動度進行手術操作的能力，關鍵部位分離之后立即調整呼吸，使二氧化碳蓄積情況得到及時有效的改善，縮短允許性高碳酸血癥的時間。腹部手術階段，腹腔鏡氣腹要求腹肌松弛。
其次，沒有氣管插管正壓通氣保障，食管裂孔打開后氣腹與胸腔相通對雙肺通氣的影響是致命的。本治療組能夠率先將非氣管插管麻醉應用于食管癌手術，主要有賴于雙腔喉罩的使用。在雙腔喉罩對位及密閉良好的情況下，能夠隔離和吸引口腔分泌物，并保證患者在自主呼吸與機械通氣狀態下切換的安全性。因此，在胸腔鏡下操作時可保留自主呼吸游離食管及清掃淋巴結。在腹腔鏡下操作時，已離斷的食管完全規避了反流誤吸的風險，彌補了喉罩使用的短板。頸部手術時受到喉罩的影響，Raman等已在豬模型上驗證，食管手術后頸部食管吻合口可耐受的壓力完全高于喉罩無創正壓通氣壓力，不會導致漏氣等并發癥，提示在術中頸部斷端吻合時行喉罩通氣理應是可行的，這一點在本案例中也得到了證實。
非氣管插管麻醉胸腹腔鏡聯合McKeown三切口食管癌根治術的適應證及禁忌證須嚴格把控，對于心腦血管合并癥，肺功能不佳，肥胖（BMI＞30kg/m2），有可預見的困難氣道的患者，手術時長過長，團隊力量薄弱等情況，還是應該選擇氣管插管的全身麻醉。在整個麻醉過程中備好氣管插管物品，如：單管及雙腔管氣管導管、喉鏡、纖支鏡等插管工具，嚴格把握術中中轉的指征，如：大出血、二氧化碳蓄積、胸部節段自主呼吸嚴重抑制、手術難以腔鏡完成等，隨時即刻完成氣管插管，以確保患者生命安全。
相對于常規雙腔管氣管插管胸腹腔鏡聯合McKeown三切口食管癌根治術，非氣管插管麻醉時麻醉用藥少，使用喉罩能夠避免氣管插管所致氣道損傷，減少機械通氣帶來的呼吸道并發癥，減少肌松藥不良反應，同時能夠提供更為穩定的血流動力學和良好的術后鎮痛，避免術后帶氣管導管回病房及鎮靜鎮痛藥物使用，減少炎性因子等指標，患者可早期活動及下床，有助于術后快速康復。然而，不足之處在于誘導后神經阻滯部分可實施患者頸部左側頸淺叢阻滯，從而將鎮痛區域覆蓋整個手術區域，做到與非插管胸科手術類似的優化鎮痛管理。通過該本例的嘗試，間斷保留自主呼吸喉罩下行胸腹腔鏡聯合三切口食管癌根治術臨床可行，從而擴大了非氣管插管胸科手術麻醉所涉及的治療范圍。