1. 病例報告
男，14 歲，因“反復腹痛、腹瀉1周”于2013年2月8日就診于廈門大學附屬第一醫院（我院）。患兒系 G1P1，出生史及生長發育史正常。發病前無特殊食物攝人史。無藥物、 食物過敏史，無哮喘、 過敏性
皮疹等過敏性疾病史，否認家族中有特殊病史。
患兒 2011 年外院血常規示嗜酸性粒細胞（EOS）0.19，2012年7～8月間因“腸系膜淋巴結炎” 就診外
院治療后好轉（具體治療不詳）。2013年2月8日以臍周為主的陣發性腹痛，伴每天 2 ～ 3 次水樣便腹
瀉，每次量多，無黏液膿血。無惡心、 嘔吐和腹脹，不發熱，無皮疹，無關節痛，無體重下降和消瘦。
2013年2月15日來我院門診，血常規和血淀粉酶異常（表 1），以“急性胰腺炎” 收入我院。
入院查體：體重44.5kg，發育營養良好，腹平軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音
正常，未見其他陽性體征。
入院當日腹部 CT 平掃 ＋ 增強示（圖 1A）：胰腺腫脹，以胰頭部為主，邊界毛糙不清，胰前方及肝緣可見液體聚集；腸周脂肪間隙密度增高，腸壁局部增厚；肝臟密度局部略低于脾臟，脾大。入院后先予禁食、 胃腸減壓、 奧曲肽0. 1 mg 抑制胰液分泌、 奧美拉唑 40 mg 抑酸、 甲硝唑 ＋ 頭孢哌酮/ 舒巴坦抗感染等治療。2 月 19 日 WBC 總數高， EOS為主（表 1）。2 月 20 日腹部 B 超：肝實質回聲細密增強，左葉低回聲區（非均勻性脂肪肝可能）；膽囊增大，腹腔積液形成（8. 9 cm），脾臟及雙腎未見明顯異常聲像。2 月 22和 28 日 WBC 總數高， EOS 0. 65 ～ 0. 74 （表 1）。2 月 27 日腹部 B 超：腹 腔 見 液 性 暗 區，右 下 腹 3. 3 cm，左 下 腹2. 4 cm，肝右葉下緣 3. 9 cm。2 月 28 日骨髓穿刺 EOS 0. 58（圖 1B）。IgE 393 U·mL - 1，食物過敏原陰性， IgG 10. 2g·L - 1， IgA 1. 20 g·L - 1， IgM 1. 42 g·L - 1； C3 0. 556 g·L - 1； ANA、 ds-DNA 均陰性。血結核分枝桿菌 DNA 陰性；CA 199 正常。3 月 9 日胃鏡示：食道，胃底、 體、 角，賁門，幽門，十二指腸球部及降段黏膜光滑，胃竇黏膜充血水腫，均未見潰瘍和新生物，診斷胃竇輕度淺表性胃炎。胃竇及十二指腸黏膜病理示 EOS、 淋巴細胞和漿細胞為主的炎細胞浸潤（圖 1C）。診斷 EG 合并急性胰腺炎。
予潑尼松 40 mg·d - 1抗炎，孟魯司特 ＋ 氯雷他定抗過敏， 3 月 2 日和 6 日 WBC 和 EOS 恢復正
常（表 1）。3 月 6日腹痛、 腹瀉癥狀好轉，改潑尼松 30 mg·d - 1 服用 5 d 后WBC 和 EOS 持續正常，腹部 B 超示腹腔積液吸收，病情好轉出院。潑尼松逐漸減量至出院后 14 d 停藥，隨訪 2 年患兒病情穩定無反復。
2. 檢索方法及結果
以（EOS OR EG） AND 胰腺炎 為關鍵詞或主題詞在中國知網、 中文科技期刊數據庫、 中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫中檢索相關中文文獻，以（ eosinophils OR ＂eosinophilic gastroenteritis＂） AND （ pancreatitis）為主題詞在PubMed、 EMBASE、 Cochrane 圖書館和 Elsevier 數據庫中檢索相關英文文獻，同時回溯納入文獻的參考文獻，共檢索到15 篇文獻，其中可以提取臨床資料的病例報告共 11 篇13 例，英文文獻病例 10 例，包括本例在內中文文獻病例 4 例。診斷年齡 14 ～ 68 歲，男 6 例，女 8 例。14例均以急性胰腺炎表現起病而誤診， 3 例病程反復。2 例有明確食物過敏原。1 例行手術切除胰腺后復發，明確診斷后予糖皮質激素緩解，余 13 例予糖皮質激素治療預后良好，潑尼松劑量為 20 ～40 mg·d - 1，療程 1 ～3 周。
3. 討論
EG 是以 EOS 局限性或彌漫性浸潤胃腸道為特征的一種罕見的胃腸道炎癥性病變，臨床表現主要有血
EOS 升高和胃腸道癥狀。EG 合并急性胰腺炎在臨床上少見而容易誤診，本文患兒 EG 合并急性胰腺炎診斷明確。復習文獻并匯總了包括本例在內的 14 例 EG 合并急性胰腺炎的臨床特征。
3. 1 過敏史或過敏性疾病
本文 6 例（42. 9％ ）存在過敏體質或過敏性疾病， 3 例（21. 4％ ）為進食后出現腹部癥狀，其中 2 例（14. 3％ ）分別與雞蛋、 牛奶相關。7 /14 例（50％ ）進行了 IgE 檢查，其中僅例 8 IgE 水
平正常。文獻報道，50％～70％ EG 有哮喘或其他過敏性疾病史。回顧性分析顯示，44. 5％（77 /173
）EG 患者有過敏史，因食物誘發過敏達 85. 7％（66 /77）。有研究指出 70. 0％（154 /220）EG患者存在食用某些食物后血清 IgE 升高。目前尚不明確 EG 的發病機制，但多數研究認為： EG 患者血清 IgE 的異常升高可能與Ⅰ型變態反應相關，食物或藥物等特異性過敏原刺激誘導生成特異性 IgE，通過介導使肥大細胞致敏釋放 EOS 趨化因子以及同時激活 T 細胞，進一步趨化、 吸引并激活 EOS，使其脫顆粒釋放血管活性物質、 蛋白酶和前炎癥介質，參與胃腸道的炎癥反應。本例患兒雖無明確的食物誘發病史，但其血 IgE 高達 393 U·mL - 1，因此臨床中有明確攝入某些食物或藥物后出現不能解釋的胃腸道癥狀與體征，通過仔細詢問發病誘因或過敏史對診斷仍具有提示意義，特別是伴有過敏性體質或過敏性疾病患者，需警惕 EG 可能。有研究報道兒童血清 IgE 升高的概率較成人高。
3. 2 臨床表現及診斷
本文復習 14 例均以急性胰腺炎為首發表現起病，均有腹痛，其中惡心、 嘔吐 13 例（92. 8％ ），
腹腔積液 8 例（57. 1％ ），黃疸 2 例（14. 3％ ）。任何年齡均可發生 EG，成人及兒童中 EG 男女比例均為 3： 1。本文 EG 合并急性胰腺炎男女比例為 1： 1. 3。國內文獻分析， 173 例 EG 患 者主 要臨床表現為：腹 痛 163 例（94. 2％ ），腹瀉 105 例（60. 7％ ），惡心 97 例（56. 1％ ）、 嘔吐89例（51.5％），腹脹66例（38. 2％），腹腔積液 49 例（28. 3％），發熱 26 例（15. 0％）；國外文獻分析顯示EG 臨床表型以腹痛（70％ ～ 100％ ）、 腹瀉（45％ ～ 70％ ）、惡心、 嘔吐（30％ ～ 50％ ）、 腹腔積液（10％ ～ 20％ ）多見，其他還有缺鐵性貧血、 消化吸收不良、 蛋白缺失性腸病、 生長發育遲緩等，少見表現有梗阻性黃疸、 消化道穿孔、 胰腺炎、嗜酸性膀胱炎和肝炎等，說明 EG 的臨床表現多樣且缺乏特異性。此外，有研究認為 90. 3％（56 /62）的 EG 患者腹腔積液中 EOS 升高， 11 例以大量腹腔積液為首發表現，本文14 例 EG 合并急性胰腺炎患者中 8 例并發腹腔積液，因此檢查腹腔積液 EOS 比例對診斷 EG 合并急性胰腺炎具有重要提示意義。本例患兒雖有上腹痛但無惡心、 嘔吐癥狀，臨床影像學檢查提示伴有腹腔積液，未進一步行腹腔積液 EOS 檢查，以致延誤早期診斷。既往 Leinbach 等提出的 EG 診斷標準為： ①進食某些食物后出現胃腸道癥狀和體征； ②外周血 EOS 增多； ③組織病理學證實胃腸道有 EOS 增多或浸潤。目前常采用Talley 等的 EG 診斷標準： ①存在胃腸道癥狀； ②從食管至結腸有≥1 個部位病理活檢顯示 EOS 浸潤，或伴外周血EOS 升高； ③排除寄生蟲感染或胃腸道外 EOS 增多的疾病。上述 2 個診斷標準有所不同，但均將胃腸道 EOS 浸潤作為重要的診斷標準之一。Klein 等通過 EOS 的浸潤深度將 EG 分為黏膜型、 肌層型和漿膜型，并發現 EG 的臨床癥狀與 EOS 浸潤位置和深度可能密切相關，侵及黏膜病變者占 25％ ～100％ ，侵及肌層病變者占 13％ ～ 70％ ，侵及漿膜病變者占 12％ ～40％。Klein 分型不一定能真實反映 EG 臨床表現與特征，外科以腸梗阻為特征的 EG 術后病理活檢可能是全層 EOS 浸潤，內科多認為 EG 為黏膜病變，而現有常規胃腸道黏膜活檢取樣多在黏膜層，是否包括肌層和漿膜層并不能確定。因此， EG 的分型尚有待進一步完善。本文 14 例胃腸道黏膜病理活檢均顯示 EOS 浸潤，黏膜病變者 7 例，肌層病變者 2 例，未見有漿膜層病變者。
3. 3 外周血與骨髓
EOS 本文復習的 13 例（92. 9％ ）外周血 EOS 明顯升高，僅例 10 外周血 EOS 正常； 5 例行骨髓檢查均提示 EOS 明顯浸潤（0. 25 ～0. 36）。國內有研究顯示，EG 患者外周血和骨髓 EOS 陽性率分別為 74. 0％（128 /173）和 98. 2％（170 /273）， 3 /4 的 EG 患者是由外周血 EOS升高得到了診斷的啟示。國外報道 66％ ～ 80％ EG 患者的外周血 EOS 升高。黏膜層病變和肌層病變為主的EG 患者外周血 EOS 為（1 ～ 2）× 109 ·L - 1，漿膜層病變為主時可達 8 ×109·L - 1。因此外周血 EOS 仍是 EG 合并急性胰腺炎的診斷重要線索，忽視血常規中的 EOS 計數檢查則是臨床誤診的主要原因之一，必要時應手工計數、 動態監測，提高臨床診斷率。本文患兒外周血 EOS 比例亦顯著升高，且確診前一直存在外周血 EOS 異常升高，未予高度重視以致延誤早期診斷。
3. 4 影像學檢查
本文復習的 4 例（28. 6％ ）胰腺 CT 提示胰腺水腫或假性囊腫， 7 例（50％ ）腹部 CT 顯示胃腸壁及黏膜皺襞不同程度的水腫、 增厚。有研究總結 EG 患者的主要 CT 表現包括：胃腸道壁及黏膜皺襞不同程度的水腫、增厚，黏膜完整連續，可伴腸梗阻，腸管擴張，腸系膜淋巴結腫大，胸腔積液、 腹腔積液等征象。CT 檢查雖無特征性表現，但對于判別病變部位及累及范圍有一定的臨床價值。EG 患者合并急性胰腺炎往往影像學上并無顯著性病變，這與單純急性胰腺炎具有明顯差異，臨床上易于鑒別。有報道部分 EG 以胰腺腫瘤為首發表現被誤診，本文例 2 切除胰腺活檢顯示 EOS 浸潤胰腺組織。有文獻回顧性分析 EG 患者的影像學特征發現，胃腸雙對比造影能清晰觀察黏膜表面、 腸壁及外壓性病變，雖無特異性，但由于無創傷、 直觀，可以全方位、 大視野確定病變范圍和類型，亦可作為診斷 EG 的重要檢查手段。本例患兒腹部 CT 提示水腫型胰腺炎，伴發腹腔積液為首發表現造成延誤診斷。
3. 5 內鏡檢查
本文復習的 13 例均有不同程度的胃、 十二指腸黏膜異常改變。僅例 7 內鏡下未見黏膜異常改變，但
病理活檢提示肌層 EOS 明顯浸潤，考慮與 EOS 未累及黏膜層相關。EG 的內鏡表現多缺乏特征性，主要為胃、 十二指腸、 回腸末端和回盲部受累，黏膜散在紅斑、 充血水腫、 糜爛出血、 潰瘍形成、 可覆白苔，食管、 小腸亦可累及，病變散在而分布較廣。張安忠等認為內鏡黏膜活檢證實胃腸道黏膜組織有 EOS 浸潤（20·HP - 1）是診斷 EG 的關鍵，但胃腸道 EOS 浸潤常呈局灶性分布，內鏡下黏膜活檢可能為陰性，因此內鏡下多點活檢（6 點以上）可有效地提高診斷率。但內鏡下病理活檢對以肌層或漿膜層病變為主的EG 診斷價值不大，常需行手術或腹腔鏡下病理活檢明確。有研究總結了 131 例 EG 患者的內鏡診斷，分別為慢性淺表性胃炎、 十二指腸炎、 胃潰瘍和胃竇多發息肉樣隆起等。多數兒童內鏡下黏膜活檢少，有時即使活檢也僅滿足于幽門螺桿菌感染相關性胃炎、 消化性潰瘍及結腸炎的診斷。未及時行內鏡下多點組織病理活檢，易造成臨床誤診漏診。
3. 6 激素治療
激素作為目前 EG 的一線藥物，可快速緩解癥狀。有研究顯示激素的治療有效率達 90％。多數研究顯示潑尼松 0. 5 ～ 1 mg · kg - 1 · d - 1 或者 30 ～ 40mg·d - 1的推薦劑量和 2 ～ 14 d 的推薦療程具有顯著療效。未接受激素治療的 EG 患者容易反復發作，但鑒于激素可能存在的不良反應，對無禁忌證的 EG 患者常規激素使用可根據病情及類型進行個體化治療。同時對于有明確食物或藥物誘發的 EG 患者，避免再攝入相關過敏食物或藥物，去除過敏誘因是有效且必要治療手段之一。本文復習的 14 例 EG 患者均口服激素治療后緩解，例 7 和 9通過避免再進食雞蛋和牛奶，加之短期激素治療臨床癥狀迅速緩解。有日本學者通過多樣食物排除飲食療法，以期找到潛在過敏原，進而采用要素飲食輔助治療。因此，重視并找尋 EG 患者的可疑過敏原是必要的。此外，有學者也提出對于食物誘發的 EG，其血清 IgE 高水平時可應用奧馬珠單抗治療。針對 EG 的 EOS 水平增高，部分研究顯示 IL-5 單克隆抗體具有較好的臨床療效。此外，色甘酸二鈉、 白三烯受體拮抗劑、 孟魯司特亦可作為激素的替代藥物，尤其在對激素療效欠佳或有嚴重不良反應時具有良 好 效 果。本文病例明確診斷后予潑尼松40 mg·d - 1抗炎及孟魯司特 ＋ 氯雷他定抗過敏 5 d 后復查WBC和EOS 恢復正常，逐減停激素后， 2 年內病情穩定。