回歸治療本質的無牙頜修復理念

　　要成功完成一個全口義齒修復病例，需要考驗修復醫生對于口腔修復學各個相關學科知識掌握的廣度和深度，并且也需要多年的臨床經驗。事實上，如何將全口義齒做好，確實是許多修復醫生心中的困惑。

　　1. 全口義齒的修復難度

　　全口義齒的修復難度是眾所周知的。如果說對于最小程度的牙體缺損，口腔醫生是去修補；那么，隨著缺損的程度逐漸加重，從牙體缺損到牙列缺損最后到牙列缺失，僅僅是修補或修復就已經不夠了，因為無牙頜患者所需要的，是通過人工材料，去恢復一個完整而復雜的咬合器官的形態和生理功能，而并非其中的一小部分缺損而已。另外，更重要的事實，也常常被醫生忽視的事實是：當患者從缺失第一顆牙開始到成為無牙頜，直到去醫院制作義齒，在這樣一段漫長的時間里，患者的口頜系統經歷了什么？可能有齲壞、牙周病、多數牙缺失后靠單側咀嚼或靠個別某幾顆牙咀嚼、曾長期佩戴不合適的舊義齒、曾因牙齒傾斜移位伸長導致咬合關系紊亂等等。

　　在這期間，為了保持口頜系統的穩定，牙列中任何小小的改變，中樞神經系統都會通過神經反饋機制，對肌肉、顳下頜關節、咬合進行調節，咬合系統的各部分可能已經發生了適應、代償、失代償。因此，臨床上常見的無牙頜患者，除了失牙的癥狀之外，可能還有口頜系統其他結構和/或功能的異常或失衡，而修復醫生所要解決的問題，就不僅僅是鑲牙而已，還應該是治療和重建。因此，在處理無牙頜病例時，更加接近修復治療的本質。

　　2. 全口義齒的現狀

　　近年來，口腔修復學技術飛速發展，但鮮有將研究關注點放在傳統全口義齒上，是因為傳統全口義齒修復難度大、操作復雜、周期長、價格低等原因。此外，由于種植技術的發展，修復界也傾向于尋找別的途徑（種植覆蓋和種植固定的全口義齒）來解決全口義齒固位性和支持性不足的問題。但是，傳統全口義齒與種植全口義齒其實并不矛盾，兩者是相輔相成的。首先，由于患者口腔條件、全身情況、費用等因素的限制，種植方案解決不了所有的無牙頜病例；其次，雖然給予義齒支持和固位的方式改變了，但是無論是無牙頜修復前的診斷與治療、印模與模型制取、確定咬合關系，還是咬合設計和調牙合，傳統全口義齒和種植全口義齒修復技術的理論基礎都是一樣的，或者可以說，掌握傳統全口義齒基本理論體系和臨床技術，才能真正以修復為導向，進行種植全口方案的制定和實施。由于口腔修復界一直缺乏對于全口義齒修復技術的持續關注和有效研究，全口義齒臨床技術的發展相對滯后而緩慢，該臨床現狀亟待改善。針對這一現狀，筆者認為應從以下2方面進行改善。

　　第一，加強醫學基礎教育和科普宣傳。上腭義齒吸盤，這種上腭部義齒借助固定于基托組織面上的吸盤，吸附在腭部口腔黏膜上，雖然義齒暫時獲得了一定的固位力，但是這種方式獲得的固位力不符合口腔的正常生理結構：過大的吸附力將黏膜從骨面上吸起，黏膜處于受壓淤血的狀態，長此以往，導致黏膜發炎增生和其下方骨質的形變或破壞，嚴重影響了患者口腔組織的健康。這類吸盤將全口義齒改造成了不良修復體，其設計不科學、制作工藝差，雖然短期內對義齒的固位起到了一定程度的改善作用，但長期使用會對口腔組織造成不同程度的損傷；而這種具有慢性破壞力的全口義齒之所以會產生，首先歸咎于義齒的制作者缺乏基本的口腔解剖生理學知識，其次也體現了無牙頜患者對提高現有全口義齒修復效果的渴求。

　　第二，改善醫生和技師的不足。1）部分醫生尚缺乏“治療”和“重建”的修復理念，也可能缺乏嚴格和規范的全口義齒基本技能的訓練；2）部分義齒加工單位的全口義齒制作水平和質量控制尚待提高。這2方面的不足是導致患者對全口義齒修復效果滿意度較低的主要原因。對于效果欠佳的全口義齒來說，深究其不足主要體現在全口義齒邊緣伸展不足導致固位力不足、邊緣伸展過度導致黏膜損傷、牙合平面和牙齒排列不合理導致支持力差或咬合力不平衡等方面。個別具有結構缺陷的全口義齒，不僅咀嚼效果差，長期使用還會導致嚴重的口腔組織損傷。

　　3. 無牙頜的修復治療

　　3.1 診斷

　　回歸治療的本質。醫學治療的第一步應該是診斷，準確的診斷才能引出合理的治療方案。準確全面的診斷是以科學而完整的知識體系為基礎的，合格的全口義齒修復醫生首先必須深刻掌握口腔修復學、口腔解剖生理學、功能牙合學、生物力學、修復材料學、修復工藝學等多學科的知識。無牙頜患者初診時，醫生僅僅給出全口牙列缺失的診斷，就開始取模的做法，是草率與錯誤的，這必定導向一個效果欠佳的全口義齒。如前文所述，多數無牙頜患者常以失牙為主要癥狀，同時伴有不同程度的口腔硬軟組織、頜面部、全身疾病和心理失衡等癥狀。接診無牙頜患者的第一步，應該是檢查、分析和診斷。

　　臨床上通常有以下3種情況出現：1）無牙頜患者全身健康狀況良好，口頜系統無功能紊亂，口內軟硬組織良好，此為簡單的無牙頜病例，可以按照常規的全口義齒程序進行修復；2）患者除失牙以外的其他癥狀比較輕微，僅口腔情況復雜，在就診各個環節的處理或設計上需要有特殊考量，可能無法一性次做到最佳，此為復雜的無牙頜病例，這類病例雖然可以按照常規修復程序進行修復，但是由于需要反復調整，就診次數和占用椅旁時間較多，最終也能獲得較好的修復效果；3）部分患者伴有全身性疾病，不能良好配合修復的臨床操作，或者口頜系統除失牙外，同時伴有結構功能的異常、失調，此為疑難無牙頜病例。對于這類患者，通常需要經歷一個通過暫義齒進行修復前治療與調整的過程，才能順利進行常規的全口義齒修復。需要特別強調是，無牙頜病例因其本身的復雜性，決定了全口義齒是最困難的修復技術之一，不能急于求成。期望在幾天內就完善一個全口病例的全部治療，從疾病的發生與治療本質來說，都是不符合科學規律的。細心、耐心和匠心是一個全口修復醫生必須具備的專業素質。

　　3.2 分析、調整與治療——治療用義齒新技術

　　經過詳細檢查和診斷后，對于疑難無牙頜患者，比如黏膜狀況較差、伴顳下頜關節紊亂綜合征、下頜位置關系不穩定、神經肌肉功能不協調或伴全身性疾病難以配合等情況，直接采用常規方式修復，無論是傳統全口義齒還是種植全口義齒都無法獲得良好的修復效果。確切地說，這樣的患者并不具備直接修復的條件，而治療用義齒正是解決疑難病例的行之有效的方法。此方法在臨床中有3個治療階段。

　　第一，制作治療用義齒。使用常規方法制作一個作為診斷與治療的暫義齒。第二，治療用義齒的調整階段。在治療用義齒戴入后，通過患者的復診反饋，醫生對義齒的咬合面以及組織面進行不斷調整，逐步改善患者的癥狀，并獲得最終修復體的所有信息。第三，治療用義齒的復制與終義齒完成。當患者能穩定咀嚼、完成日常進食并無疼痛時，復制治療用義齒行使生理功能狀態下的所有個性化信息，最后復制為最終義齒。如此完成的最終義齒，是在調整了口頜系統失衡后，并且完全沒有異物感的全口義齒，這是治療理念在全口義齒修復學的全新應用。

　　3.2.1 治療用義齒的咬合調整牙合

　　咀嚼是口頜系統通過牙合面的接觸與運動完成的生理功能，是全口義齒修復的主要目的。因此，牙合修復是全口修復的主要目標。穩定的頜位關系是咬合設計與重建的基礎。臨床上常見咀嚼系統不協調造成的頜位不穩定的患者，比如在頜位記錄時，下頜前伸/傾斜/滑動/抖動，無法獲得穩定的修復頜位。在設計與制作治療用義齒時，應用穩定性牙合板的原理，上頜雙側用堅硬的瓷質后牙，以其舌尖與下頜相對較軟的樹脂咬合板進行單點接觸。在調牙合時達到雙側后牙均勻等力的接觸，調整穩定咀嚼肌的生理功能，以獲得穩定的修復頜位。對于咬合不穩定的患者，通過一段時間的調整，可以觀察到瓷尖在樹脂板上磨出的印記，由雜亂、滑動，逐漸變成穩定、平衡、面積集中的清晰軌跡。醫生在獲得患者穩定的修復頜位的同時，還可通過下頜平面板上的磨動印跡，為排牙和調提供重要的參考信息。

　　對于因其他原因需要進行治療用義齒的調整且頜位穩定的患者，可以在制作治療用義齒時使用常規的人工牙進行排牙，在治療調整中保持頜位的相對穩定，通過少量調牙合以及組織面的調整完成治療過程。在治療用義齒的咬合調整過程中，患者通過口頜系統（神經-肌肉-關節-牙合）的生理性反饋機制，配合醫生的選擇性調磨，最終得到最穩定最舒適的咬合關系。在治療復診的過程中，患者能夠體會到逐漸改善的咬合以及進食的便利，生活質量得到了改善，最終對全身其他系統以及精神心理健康也能產生良性的促進作用。

　　3.2.2 治療用義齒的黏膜面調整

　　無牙頜患者對于全口義齒效果的訴求，除了良好的咀嚼功能外，最常見的就是希望義齒無痛、舒適。在初診時，應對患者的口腔黏膜性狀進行仔細檢查。部分病例的黏膜面是很難處理的：比如牙槽嵴嚴重吸收，活動黏膜覆蓋整個修復區域、黏膜轉折邊界難以界定；長期使用不良義齒承托區黏膜損傷、疼痛、潰瘍、松軟異位；失牙后長期未做修復，周圍軟組織侵入中性區，占有失牙空間；義齒長期超荷受力，承托區的黏膜敏感脆弱；部分患者唇頰舌肌緊張，難以獲得良好的印模等。具有以上情況的患者都需要借助治療用義齒進行黏膜面調整。

　　還有一部分患者的黏膜問題是因為咬合問題造成的：比如因咬合接觸不平衡，早接觸、牙合干擾而造成的急性或慢性黏膜受損、黏膜異位、黏膜變性，甚至黏膜下的骨吸收，這類患者需要同時做咬合和黏膜面的調整，在實現力與黏膜面受力的穩定平衡后，黏膜問題才能得到有效改善。臨床上制作全口義齒普遍采用的取模方式——黏膜靜止式印模，是在開口或閉口狀態下一次獲得的，并不能確保在功能狀態時對承托組織均勻施壓。因此，患者配戴義齒后的疼痛，是患者復診調改最常見的原因。治療用義齒借助一種特殊的修復材料——組織調整劑，對暫義齒的組織面進行增減，最終得到功能狀態下的組織面以及邊緣形態，印模記錄的個性化信息是經過一段時間的功能調整逐漸獲得，是真正意義上的動態功能印模，確保了終義齒能獲得舒適無痛的效果和良好的固位力。

　　采用靜止印模法制取的藻酸鹽二次印模可見：1）部分邊緣薄而銳，沒有體現功能狀態下黏膜轉折的形態，可能對固位有一定影響；2）組織面有壓迫，壓力不均勻可能引起疼痛，只能在戴牙時進行調整。而通過治療用義齒組織面調整后的動態功能印模可見：1）邊緣形態和位置與患者功能運動狀態相協調，有利于固位并無任何不適；2）組織面結構精細，無壓力不均的表現，能確保終義齒舒適無痛。組織調整劑是一種具有黏彈性和可塑性的暫時襯墊材料，具有改善黏膜對義齒的適應性、減少并均勻地分散基托下黏膜所受的壓力等作用。

　　組織調整劑有多種用法，最普通的一種用法是：在治療義齒組織面需要調整的部位，均勻去除基托材料1.5 mm，襯入組織調整劑。每次復診時，對于組織面暴露基托的部分和不適宜的基托邊緣，適當磨除并重新襯墊組織調整劑材料。通過多次復診，對義齒組織面有需要的部位做反復添補和調整，最終呈現符合患者動態功能咀嚼狀態下，與解剖結構相適宜的精細組織面形態、邊界的位置和形態。治療結束的終義齒，具有組織面與邊緣的形態信息、咬合面信息、完全舒適無異物感和痛感。

　　3.2.3 咀嚼肌功能訓練

　　有一類特殊的無牙頜患者，因全身疾病（帕金森病、腦卒中、阿爾茲海默癥等）導致口頜系統神經-肌肉功能不協調，該類患者不能自主控制肌肉運動，無法正常交流或無法實現良好的醫患配合，也無法完成有節律的咀嚼運動。針對這類患者，可以先制作一副治療用義齒，在治療與調整中穩定的咬合關系，調整好黏膜面形態，同時治療用義齒還有一個特殊作用，其可以作為咬合訓練和咀嚼肌功能訓練的工具。患者最初只能借助治療用義齒做簡單的叩齒運動，隨著佩戴時間的增加，患者下頜叩擊運動的頻次會逐漸增加，叩擊運動逐漸趨向自控性，肌肉力量逐漸恢復，下頜位置也逐漸趨向正常和穩定。

　　3.3 全口義齒的評價體系

　　如何將全口義齒做好？首先應該知道什么是“好”的標準，并且由誰來評判。修復學公認具有良好的固位、支持、穩定，恢復美學、形態和功能的義齒是“好”的義齒。但是，如前文所述，裝有上腭部吸盤的全口義齒因具有良好的固位，解決了患者義齒脫落的問題，患者認為是好義齒，但是過大的吸附力慢慢損害了患者口腔局部組織的健康，這其實就是不好；如果一副全口義齒并沒有實現咬合平衡和組織面的均勻受力，但是卻擁有超強的固位力，甚至在患者咀嚼過硬食物和過大張口運動（比如啃蘋果）時，義齒仍然不會脫落，患者和醫生都會認為這是好的義齒，并且義齒強大的功能導致患者過度的使用，患者口內原本吸收萎縮的硬軟支持組織和已有吸收破壞的顳下頜關節，長時間受到超出其適應范圍的力量，導致患者黏膜病變、骨異常吸收、關節問題，也不是一副好的義齒。

　　從回歸治療本質的全口義齒修復角度來講，評價全口義齒好與不好，應從長遠的療效，觀察義齒是否實現了治療，結果是否逐漸向好，義齒應恢復口頜系統的生理功能，并不會造成即時性與潛在性的損傷與破壞。此外，僅由患者和接診醫生對義齒效果做評價也不足夠，評價體系中應該加入第三方評價，才能讓義齒效果的評價更為可信，科學的咀嚼功能測試結果也能使評價更為嚴謹。