1.病例介紹
患者：男，65歲，身高165 cm，體重85kg，ASAⅡ級。主訴：上腹疼痛不適，惡心、嘔吐；腹部B超診斷：膽囊結石。擬在氣管插管全麻下行腹腔鏡膽囊切除術。術前訪視患者；查體：意識清醒，心率（HR）：89次/min、血壓（BP）：135/82mmHg、呼吸（RR）：20次/min、血氧飽和度（SpO2）：98%、體溫（T）：36.5℃、氣道評估：張口度3.2 cm。
Mallampati：Ⅲ級舌咽關系：僅見軟腭，而腭弓和懸雍垂全被舌根遮住，骸甲間距：6.0 cm，頸部活動度可，呈困難氣管插管體征。向患者及家屬交代困難氣管插管風險，患者家屬表示理解，簽署麻醉知情同意書。接患者入手術室，開放靜脈通道監測生命體征平穩，全麻誘導靜脈給咪達唑侖2mg，芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、氯化琥珀膽100mg，麻醉深度及肌松滿意，使用可視喉鏡行經口氣管插管。
可視喉鏡片將舌體推向左側進入舌根部挑起會厭未見聲門，助手按壓環狀軟骨仍未見聲門，沿著會厭下正中盲探插入氣管導管受阻，患者指端脈搏血氧飽和度降至94%，即予面罩加壓給氧人工呼吸，患者指端脈搏血氧飽和度升至98%，自主呼吸恢復。靜脈繼續注入丙泊酚150mg，保留患者自主呼吸行氣管插管，可視喉鏡挑起會厭隨呼吸運動見少部分聲門，自聲門插入氣管導管，患者嗆咳激烈，立即靜脈推注丙泊酚170mg，機控呼吸聽診雙肺呼吸音清晰均勻，靜脈給予長效肌松藥維庫溴銨8mg，預防患者多次氣管插管后致喉頭水腫，靜脈注射地塞米松10mg，靜脈全麻維持泵注，術中生命體征平穩。
手術歷時3h，手術結束前10min停止靜脈全麻藥維持泵注，停藥后20min患者自主呼吸恢復，喚患者可睜眼，可完成指令性動作，潮氣量及意識恢復滿意，遂吸干口腔分泌物，拔除氣管導管，患者自主呼吸5min，指端脈搏血氧飽和度降至88%，聽診患者雙肺呼吸音弱聞及喉喘鳴音，診斷患者出現喉痙攣。加壓面罩給氧，指端脈搏血氧飽和度升至97%，患者訴呼吸不暢，在淺麻醉下使用纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管，患者嗆咳反射劇烈，插管失敗，纖維支氣管鏡下未見喉部異常體征，置入喉罩人工輔助維持呼吸，指端脈搏血氧飽和度回升至98%。
送患者至ICU病房，保留喉罩自主呼吸，必要時人工或機控輔助通氣；繼續嚴密觀察患者病情，患者呼吸困難程度減輕，聽診患者雙肺呼吸音清晰喉喘鳴音消失，拔除喉罩，觀察患者生命體征平穩；術后第2天訪視患者未訴不適，指端脈搏血氧飽和度>95%。
2.討論
①氣管困難術前預測，麻醉前訪視重點內容之一是檢查患者氣道的通暢情況，客觀評估氣管插管的難易程度，預測其困難所在。②經評估為氣管插管困難氣道，無插管成功把握，應常規選用淺麻醉保留自主呼吸氣管插管或清醒氣管插管，禁忌靜脈給予快速長效肌松誘導氣管插管。備纖維支氣管鏡，氣管插管失敗改用置入喉罩維持患者呼吸道通暢呼吸，喉罩為聲門上通氣管道，采用聲門上通氣管道既能保證氣道的暢通，又能快捷迅速置入，且傷害刺激強度小；而采用聲門上通氣道的危險因素是胃內壓增高導致胃內容物反流引發誤吸。③氣管插管困難者拔管時，必須十分慎重，拔管后可再度出現呼吸困難，而需再次插管，因此拔管前自主呼吸須完全恢復，吸出口咽鼻腔分泌物，做好人工控制呼吸準備，拔管后密切觀察患者呼吸，回病房后必須隨訪2d~3d。
本例患者體型肥胖，體重指數>30kg/m2，Mallampati：Ⅲ級舌咽關系，評估為困難氣管插管可能。患者入手術室，全麻誘導麻醉深度及肌松效果滿意行氣管插管失敗，患者自主呼吸恢復再次氣管插管成功，術畢拔除氣管導管后患者出現喉痙攣，呼吸困難，面罩加壓給氧患者指端脈搏血氧飽和度能維持在正常范圍，停止加壓面罩給氧指端脈搏血氧飽和度即降至正常范圍以下。
行纖維支氣管鏡引導氣管插管失敗，置入喉罩減少刺激輔助維持呼吸，指端脈搏血氧飽和度回升至98%。患者回ICU保留喉罩自主通氣，必要時人工或機控輔助通氣，呼吸困難程度減輕，聽診雙肺呼吸音清晰喉喘鳴音消失，拔除喉罩術后第2天回訪患者未訴呼吸困難，血氧飽和度可。因此困難氣管插管全麻復蘇喉痙攣，可置入喉罩維持呼吸道暢通減少傷害性刺激，效果良好。