2.討論
腦干梗死是腦梗死最嚴重的一種，是指椎-基底動脈及其分支血管因動脈硬化、栓塞、痙攣、炎癥，導致上述動脈狹窄或閉塞而引起的缺血，從而出現相應的神經系統癥狀和體征。腦干梗死發病較急，臨床表現多種多樣，病死率及致殘率較高。圍手術期腦干梗死高危因素：研究表明，高齡（65歲以上）、高血壓病史、吸煙史、高同型半胱氨酸水平、高膽固醇血癥病史、2型糖尿病都可能增加腦橋梗死的風險。
椎動脈發育不良及基底動脈延長，造成血流動力學改變及小動脈病變與腦干梗死的關系密切。栓塞也是腦干梗死的重要原因。有房顫及心功能不全病史者，由于左心房血液呈高凝狀態、血流緩慢及內皮損傷等，可導致附壁血栓的形成，另外心肌的缺血缺氧和室壁異常運動也可導致血栓形成，血栓脫落阻塞椎-基底動脈供應的腦干，因而局部組織發生缺血性改變。此外，動脈粥樣硬化、頸部外傷、肌纖維發育不良、感染、偏頭痛、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥等多與顱外椎動脈夾層有關，是青年腦卒中的重要原因。
相關系統病理改變與腦梗死的關系：
①2型糖尿病是急性腦梗死的重要危險因素之一，持續高血糖會對血管壁造成損傷，導致血管脆弱進而更容易出現破裂和堵塞，增加了急性腦梗死的發生率。此外，研究表明，血糖波動幅度過大易對血管內皮細胞造成損傷，同時可以激活蛋白激酶C通路、多元醇通路、氨基己糖通路等，導致體內氧化應激反應程度加劇，從而加重腦細胞損傷的程度；并且，患者神經功能缺損的嚴重程度往往與血糖波動密切相關。
②創傷、手術、疼痛刺激等均能導致機體出現急性應激反應，交感系統興奮，促腎上腺皮質激素、皮質醇的增加可誘發應激性高血糖，腦干梗死后，腦組織缺氧，下丘腦調節功能受損，更進一步誘發機體的代謝紊亂。
③高血壓是腦血管疾病的一項獨立危險因素，血壓水平與腦梗死的關系密切，收縮壓與舒張壓的升高均能增加腦梗死發生的風險。高血壓患者腦血流自動調節曲線右移，維持腦部的灌注壓需要更高的血壓，相關研究表明，對于行降壓治療的老年患者，收縮壓<130mmHg、舒張壓<65mmHg可增加腦卒中的危險性；當收縮壓>150mmHg、舒張壓>75mmHg時，卒中的發生率隨血壓的升高而升高。
對于本例患者，其合并高血壓病史，未規律用藥及監測，平素血壓可能相對偏高，術中及術后早期舒張壓較入院時分別下降8%、12%，而收縮壓較術前變化不明顯，此例患者腦梗死的發生可能與圍手術期持續性的低舒張壓有關。同時，血壓變異性增高可能導致腦部血管硬化加速，出現血管內皮功能受損，血小板激活，不僅增加高血壓患者發生腦梗死的風險，還與腦梗死患者血栓前狀態有關。
本例患者入院前未規律監測血壓、血糖，圍手術期持續的低舒張壓、創傷后機體的應激反應、術后疼痛刺激等因素均能誘發腦干梗死。而對于腦梗死急性期患者，血壓晝夜節律失常，收縮壓變異性增大，血壓變異性尤其是收縮壓變異性增大與神經功能損害嚴重程度相關。
該患者術前床旁超聲評估了心臟情況，未發現明顯血栓（因未出具正式報告，故未在前文中提及），頸部血管粥樣硬化斑塊脫落可能不排除，但結合既往相關文獻報道，頸動脈粥樣硬化與腦梗死有顯著同側相關性，與同側大腦半球梗死相關性更高，其敏感性顯著優于對小腦、腦干梗死的預測。結合患者整個的病史，還是考慮與圍手術期血壓的明顯變化關系更大。本例患者術后最先出現急性腦功能狀態的改變，在考慮患者相關病史后，我們最初認為該患者術后譫妄的可能性大。譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態，伴有認知功能缺損與意識紊亂，但其認知功能的缺失往往與患者既往病史不相吻合，必須排除其他引起腦功能急性改變的相關疾病。
患者癥狀的發作時間、軀體情況、神經系統功能、床旁精神檢查及動態的影像學檢查等可以輔助診斷，有助于早期發現腦梗死。對于發生缺血性腦卒中的患者，早期接受溶栓治療（<4.5h）或血管內治療（<6h），可減輕患者神經功能受損情況，改善患者預后。圍手術期腦梗死高危患者的麻醉管理：根據2016年中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識，可以使用改良的弗明漢卒中量表、匯集隊列方程、卒中風險計算器等任一工具進行腦卒中發生風險的評估；對非瓣膜性房顫患者應用非瓣膜病性心房顫動腦卒中危險評分量表評估缺血性卒中發生風險，識別腦卒中高危患者。
