嬰兒，男，出生后51 d，體重5.2 kg，擬行腹腔鏡疝囊結扎術。術前體格檢查未見異常，無中樞神經統疾病及精神病家族史。實驗室檢查各指標在正常范圍內。術前2 h禁清液、3 h禁母乳。無術前用藥。術前2 h靜脈輸注兒童電解質注射液（含0.225%鈉離子和3.75%葡萄糖）100 ml。

入室后HR 126次/min，BP 71/40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO2 98%。麻醉誘導：依次靜脈注射丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，順利置入1.5號喉罩，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率25～30次/min。吸入2.5%～3%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg^－1·min^－1維持麻醉。麻醉誘導后20 min時開始手術，手術歷時70 min。術中生命體征平穩，靜脈輸注鈉鉀葡萄糖注射液（含0.229%鈉離子、0.06%鉀離子和3.75%葡萄糖）100 ml。順利拔除喉罩送至麻醉后恢復室，蘇醒順利，送回病房術后監護室。

術后監護室2 h內靜脈輸注兒童電解質注射液100 ml。輸注完畢后110 min時出現煩躁、四肢肌張力增高和抽搐。立即經肛門灌注5%水合氯醛5 ml鎮靜，約5 min后驚厥停止。緊急進行血生化指標測定，血漿鈉離子濃度為120 mmol/L、血漿氯離子濃度93 mmol/L、血漿鈣離子濃度2.17 mmol/L、血糖10.5 mmol/L。初步診斷為急性低鈉血癥，10%氯化鈉溶液10 ml加入100 ml生理鹽水中立即靜脈輸注，未再次發生驚厥。術后第1天，體格檢查發現身體低垂部位水腫，少尿（驚厥發生后10 h內尿量約60 ml），靜脈注射呋塞米5 mg利尿后好轉。10%氯化鈉溶液10 ml加入20ml生理鹽水中繼續靜脈輸注。復查血生化指標，血漿鈉離子濃度為141 mmol/L，血漿氯離子濃度為108 mmol/L，停止對低鈉血癥的糾正。2 d后順利出院。

討論

低張液體應用和抗利尿激素（ADH）分泌異常是發生低鈉血癥的主要原因。靜脈輸注低張液體是醫院獲得性低鈉血癥最重要的原因。本例嬰兒從術前禁食到驚厥發生的9 h內，靜脈輸注的300 ml液體均是低張液體。驚厥發生時血漿鈉離子濃度為120 mmol/L。小兒圍術期液體和輸血管理指南（2014版）指出，使用無糖等張平衡鹽溶液對圍術期的患兒是比較理想的，術中輸液總量應包括生理所需的維持性輸液量和補充性輸液量（術前禁食的缺失量和手術創傷帶來的體液丟失量）。研究表明，血漿鈉離子濃度低于130 mmol/L可以引起神經元水腫。當血漿鈉離子濃度快速下降低于125 mmol/L時，可出現低鈉血癥的臨床癥狀。低鈉血癥臨床癥狀輕者可有惡心、嘔吐、意識模糊，重者可導致驚厥、呼吸驟停，甚至死亡。未對本例嬰兒尿液進行化驗，無法判斷是否發生ADH分泌異常。通常情況下，患兒術后血漿ADH濃度都會升高。本例嬰兒驚厥發生后有水腫和少尿的癥狀出現，提示可能與ADH分泌異常有關。

兒童是低鈉血癥的高危人群，而術后是急性低鈉血癥的高發時間段。術后低鈉血癥的非特異性臨床表現與術后常見不良反應相似，容易導致診斷上的困難。圍術期避免使用低張液體和減少ADH的過度分泌可預防患兒圍術期低鈉血癥的發生。研究證實，與低張液體相比，應用等張力液體（生理鹽水）可明顯降低患兒圍術期低鈉血癥的發生幾率，提倡圍術期使用等張力液體，尤其是當血漿鈉離子濃度濃度低于138 mmol/L時。麻醉醫生應根據患兒的生化指標，術中失血、失液量的多少去選擇液體的種類。綜合考慮患兒基本生理需要量、術前容量狀態，以及術中液體的丟失量，估算患兒術中所需的輸液量；及時根據體液丟失的快慢，并以血壓做參考，調控輸液速率。麻醉醫生不僅要控制好術中輸液量，還應預防術后不良反應，因為術后低血容量、疼痛、惡心和嘔吐是ADH分泌的非張力性刺激因素。

本例患兒發生驚厥后，及時給予抗驚厥藥物治療及相應的對癥處理，根據血漿鈉離子濃度糾正低鈉血癥。有研究認為，鈉離子糾正速度每天不要超過8 mmol/L，以避免過度糾正導致的中樞神經系統張力性脫髓鞘，3%氯化鈉溶液治療有癥狀的低鈉血癥是安全有效的。本例患兒的血漿鈉離子濃度在9 h內提升了21 mmol/L，雖然沒有發現神經系統并發癥，但治療過程中低鈉血癥糾正速度應引起臨床醫生的高度重視。

綜上所述，嬰兒圍術期容量治療應選擇合適的液體種類，控制好輸液量及輸液速率，避免使用大量低張液體，靜脈輸注等張液體以及減少圍術期導致ADH分泌的多種刺激因素可預防低鈉血癥。