細菌耐藥評析
細菌的天然耐藥性是穩定的，但獲得性耐藥性會隨抗菌藥物使用壓力的不同而不同。醫院不間斷、廣泛地對細菌進行耐藥監測,可以掌握細菌的耐藥趨勢，為臨床醫生初始用藥、抗菌藥物應用管理政策的制定提供參考。
耐藥監測數據的價值是建立在規范操作基礎上的，不正確的監測結果，不僅不能指導臨床用藥，甚至會誤導醫生用藥。因此，在基層醫院建立規范的耐藥監測程序十分必要。
合理制訂耐藥監測的方案
規范的耐藥監測方案是實驗室與臨床結合的結果，應包括以下部分：
1.明確監測目的 監測目的是方案的核心，是工作的目標。如監測本院前10位致病細菌的耐藥性，監測醫院不同重癥監護病房，或暴發流行的監測。
2.選擇監測病區 選擇感染發生頻率高的病區，如呼吸、感染、血液、移植等病區。
3.確定標本收集比例 應包括常見感染部位的標本，如呼吸道標本，血液、尿液、膽汁、腦脊液、傷口分泌物標本等。但應制定各標本的收集比例，尤其是痰標本，其比例不應高于40%。因為痰標本很難避免口腔污染，參考價值相對低，太高比例會影響監測結果的可信性。
4.監測抗菌藥物的選擇 可以參照美國臨床實驗室標準研究所（CLSI）推薦不同細菌和不同感染部位常規藥敏試驗的藥物，在同類藥物中應選擇本單位常用的藥物。不應該選擇對監測目標細菌天然耐藥的抗菌藥物，如腸球菌不選擇頭孢菌素。某些指示性的、治療中首選的藥物必須選擇，如葡萄球菌必須包括青霉素，苯唑西林或頭孢西定、萬古霉素和替考拉寧等。腸球菌必須包括高濃度的氨基糖甙類藥物等。
5.選準監測細菌
根據監測目的不同，選擇細菌也不同。常規監測選擇發生率居前10位的細菌，統計其耐藥性；已有明確致病定義的致病菌，如沙門菌、痢疾菌、耐甲氧西林的金葡菌等；社區呼吸道感染病原菌耐藥監測可選擇肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；如以監測不動桿菌泛耐藥菌為目的，不動桿菌即是被選擇的細菌。
采集標本和運送標本的要點
1.血液標本的采集和運送盡可能在用抗生素前，心內膜炎和導管相關性感染例外。采血量最好采集2～3套，至少應采集一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于16～20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血標本注入厭氧瓶。不推薦用真空采血器靜脈血直接入瓶，不宜在靜脈導管或靜脈留置口采血，不推薦血入瓶前換針頭。采血間隔為，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培養標本，在以后的2～5天不必采血，除心內膜炎和導管相關性敗血癥。兒童采血量是總血量的1%。如培養瓶不能及時放入培養箱或自動血培養分析系統，該培養瓶不要放冰箱或37℃孵箱，務必放常溫，并盡早送往臨床細菌室。
2.尿液標本應在采集后立即送檢。不管用哪種方法，都應在用藥前采集。應采集患者早晨第一次尿，標本管不應含防腐劑和消毒劑。做厭氧培養，應膀胱穿刺采集尿。如暫不能送檢的標本，應采用輸送培養基放置標本。
3.痰標本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：自然咳痰于滅菌容器中或輸送培養基中，兒童可用壓舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物噴出，用拭子采集標本送檢。如不能立即送檢，應種入輸送培養基。不易獲得痰的患者，可霧化吸入加溫的氯化鈉，如使用支氣管鏡或支氣管毛刷，應由醫生采集，建議直接種入輸送培養基。嬰幼兒不會咳痰，且常把痰誤咽入胃中，采集時可在清晨用胃管插入胃內，用注射器抽出胃液。
建立規范的實驗室
由規范方法學獲得的數據才是可靠的。不正確的方法會獲得不正確甚至錯誤的結果，會誤導醫生制訂治療方案。
1.細菌鑒定的規范化 現在細菌鑒定試劑基本實現了商品化，所以趨向性試驗規范化十分必要。每天試驗前都要用標準的反應陰性和反應陽性細菌作質量鑒定。無論采用傳統方法、商品試劑還是自動化鑒定系統，都應定期或在更換批號時、在發生異常結果時或軟件升級等情況下，應用相應標準菌株作質量鑒定。
2.藥敏試驗的規范化 質量控制是保證操作規范的重要措施。實驗室應建立藥敏試驗完整的質量控制系統，包括對新的藥敏種類的30天質量控制程序，5天糾控程序和每周1～2次常規藥敏程序。及時更新CLSI藥敏指南。制定各項檢測的標準操作程序（SOP），并嚴格遵守操作規程。特別是對藥敏紙片的儲存條件（-35℃以下溫度）、藥敏平皿應保持4mm厚度等影響結果的重要環節嚴格把關。
3.細菌耐藥性監測數據處理軟件資料輸入 輸入資料要完整、正確。沒有資料的菌株，其藥敏結果是毫無意義的。
耐藥監測局限應改進
中國細菌耐藥監測工作至今已開展了23年。隨著監測方案的不斷改進，已逐漸規范化，但監測仍存在局限性。
1.痰標本所占比例太高。耐藥監測收集的近50%的菌株來自痰標本，由于痰標本的口腔污染不可避免，所以菌株不完全代表致病菌的耐藥特征。
2.醫生感到臨床治療中的療效要好于細菌耐藥性監測結果報道。這種現象的產生可能是因為感染的病人不能及時做病原性檢查，做細菌培養的標本常常是在醫生經驗用藥多次失敗后才開始。而此細菌的耐藥性都很高，感染初期病原菌沒有留下耐藥性資料，所以從常規藥敏試驗中收集到的數據耐藥性高于實際。
改進建議：建議由衛生部統一規劃建立不同層面的監測網，使監測結果不僅僅反映三級或教學醫院的耐藥特征，同時也包括二級、一級醫院的致病細菌的耐藥特征，使監測結果的應用更廣泛。對感染病人應在到達醫院的第一時間或用藥前即收集相應標本做病原學檢查。監測方案中明確提出收集不同標本的比例，減少痰標本的比例，增加血培養和無菌體液的分離菌株。