復發／轉移性乳腺癌標志物臨床應用專家共識（一）

目前臨床主要依據腫瘤的雌激素受體（ERα）、孕激素受體（PR）表達及人表皮生長因子受體2（HER2）擴增狀態對乳腺癌進行分層管理，選擇綜合治療方案。隨著分子靶向和免疫藥物在乳腺癌臨床治療中的應用，除了ERα、PR和HER-2外，乳腺癌相關基因1（BRCA1）/乳腺癌相關基因2（BRCA2）、PIK3CA和PD-L1等標志物亦可作為PARP、PI3Kα和PD-L1抑制劑等臨床應用的伴隨診斷和預后指標。此外，基于體液標本的液態活檢較傳統組織活檢具有依從性好、標本易獲取、療效可動態監測等優勢。
在個體化精準醫學時代，包括組織活檢和液體活檢在內的腫瘤生物標志物檢測在輔助制定復發/轉移性乳腺癌的治療方案和療效監測中尤為重要，但目前其在臨床診療應用中還缺乏統一的認識。為規范使用腫瘤生物標志物監測結果，中國抗癌協會腫瘤標志專業委員會乳腺癌標志物協作組和中國抗癌協會腫瘤標志專業委員會遺傳性腫瘤標志物協作組組織相關專家，綜合復發/轉移性乳腺癌生物標志物檢測領域的指南、共識、重要文獻及我國臨床實踐，編寫復發/轉移性乳腺癌標志物臨床應用專家共識，為其在復發/轉移性乳腺癌診治策略和動態監測的臨床使用中提供指導性建議。

1、復發/轉移性乳腺癌組織病理診斷的生物標志物

1.1   ERα、PR、HER2

ERα、PR、HER-2和Ki-67狀態是判斷早期浸潤性乳腺癌（非特殊類型）分子分型的重要指標，根據其不同的狀態可以分為Luminal型（Luminal A和Luminal B）、HER-2過表達型或基底樣型（Basal-like），基底樣型通常也被稱為三陰性（TNBC），但并不是所有的三陰性癌均為基底樣乳腺癌，需增加免疫組化標記（特別是CK5/6和EGFR）予以進一步證實。2001年Tanner等在首次報道了乳腺癌轉移灶與原發灶相比，HER-2狀態會發生變化。現有的研究表明，與原發灶相比，部分晚期乳腺癌轉移灶的ERα、PR和HER2狀態均可能發生變化，導致晚期乳腺癌治療策略隨之改變。統計顯示，原發灶ER、PR、HER2為陽性而轉移灶為陰性乳腺癌病例的發生比例分別為12%~24%、22%~41%、3%~16%，由原發灶陰性而轉移灶陽性病例比例依次為5%~9%、7%~19%、1%~5%。由于乳腺癌腫瘤本身的異質性，即使早期乳腺癌同一瘤體內部腫瘤異質性的存在，有可能在腫瘤進展出現優勢克隆，從而出現和原發腫瘤不同的基因表達譜。且化療和內分泌治療與ERα狀態改變可能相關，ERα狀態在原發灶和轉移灶檢測前后不一致的患者較兩者一致的患者預后更差，尤其是ERα陽性轉陰性的患者。
專家組意見：復發/轉移性乳腺癌再活檢明確ERα、PR、HER2狀態，對進一步治療至關重要。建議臨床可能的情況下對于所有晚期乳腺癌患者進行復發/轉移灶ERα、PR和HER2狀態再活檢，根據再活檢ERα、PR和HER2狀態，結合臨床及影像學特征綜合考慮選擇復發/轉移性乳腺癌的治療策略。

1.2   乳腺癌來源標志物

ERα介導的信號通路可導致HER2表達下調，ERα表達水平越高乳腺癌復發風險越低。PR的表達很大程度上依賴于ERα，腫瘤組織中表達PR而不表達ERα的概率不到1%，乳腺癌復發時ERα及PR表達均降低，且乳腺癌HR+/HER2+亞型發生轉移后更易轉變為HR-/HER2+亞型（P=0.006）。HER2通過參與多種信號途徑調控細胞分裂、分化和血管生成，免疫組化檢測發現HER2在乳腺癌中過表達率為15%~25%，且與有淋巴結轉移呈正相關。BRCA1基因突變與腋窩淋巴結轉移呈正相關，與ERα陽性呈負相關，且攜帶BRCA1基因突變的乳腺癌患者更易發生遠處轉移。上皮細胞鈣粘蛋白（E-cadherin）表達完全缺失或者部分缺失與乳腺癌高侵襲性密切相關。轉錄因子GATA3是誘導祖細胞定向分化為乳腺上皮細胞的重要因子，是用于判定乳腺癌來源的一種蛋白標志物。研究顯示GATA3在乳腺癌術前中的表達高于術后（P<0.01），而E-cadherin在乳腺癌術前的表達低于術后（P<0.01），聯合檢測GATA3和E-cadherin對判斷癌組織是否來源于乳腺具有重要意義。nm23表達程度與淋巴結轉移呈負相關，在無淋巴結轉移、ERα和PR陽性患者中，nm23基因陽性表達率較高；在中國乳腺癌患者中，nm23在N0期患者中的表達顯著高于在N1-3期患者（P<0.05），因此認為nm23可作為評估乳腺癌淋巴結轉移的重要因子。
動態監測血清蛋白標志物對預測乳腺癌復發/轉移風險和判斷患者預后具有重要的指導意義，目前常用于乳腺癌的血清蛋白標志物有癌抗原153（CA-153）、癌胚抗原（CEA）和表皮生長因子受體HER2細胞外結構域（HER2 ECD）等。CA-153在健康人群血清中的參考值為30 U/mL，其濃度上升與乳腺癌腫瘤負荷及遠處轉移風險呈正相關，如濃度>100 U/mL可預示臨床上腫瘤轉移，檢測血清CA-153能較早地發現乳腺癌復發或轉移。而HER2 ECD的研究目前處于小樣本臨床試驗階段。生物標志物對確認乳腺癌復發灶和轉移灶來源及預后評估具有重要作用，但靈敏性或特異性不高，而多標志物聯合檢測更優，如在乳腺液態活檢中CA-153特異性高達94%，而敏感性僅為57%，CEA與CA-153聯合檢測可將敏感性提高至83%。因此，采用多種標志物聯合檢測并結合臨床體檢及影像學檢測手段，可更有效預測和確定乳腺癌復發和轉移。
專家組意見：在復發/轉移性乳腺癌組織中，ER、PR、HER2、BRCA1、E-cadherin、GATA3等經典乳腺癌相關基因的表達較原發性乳腺癌表達發生顯著改變，檢測其表達有助于與第二非乳腺腫瘤及原發性乳腺腫瘤進行鑒別診斷，并結合臨床及影像學特征最終確診，進而制定化療、內分泌治療及靶向治療方案。nm23基因與乳腺癌復發和轉移的相關性研究報道不少，但仍需更多的前瞻性臨床研究進一步分析。當晚期復發/轉移乳腺癌患者腫瘤組織難以獲取時，液體活檢聯合檢測CA-153、CEA，HER2 ECD可有效預測乳腺癌復發和轉移。

2、復發/轉移性乳腺癌一線治療療效的預測生物標志物

2.1   HER2/neu基因突變、PIK3CA突變/PTEN缺失

在乳腺癌中常見的基因變異類型為HER2基因擴增，但HER2點突變可見于HER2基因擴增耐藥患者或非HER2基因擴增患者。HER2點突變發生率為2.0%~2.4%，可能導致抗HER2治療的獲得性耐藥，與曲妥珠單抗和拉帕替尼耐藥相關。
在HER2陽性乳腺癌中，PIK3CA突變和PTEN缺失在曲妥珠單抗耐藥中發生率占13%~31%和22%~47%。mTOR抑制劑依維莫司克服HER2耐藥的BOLERO1/3研究匯總分析顯示，PIK3CA突變或者PTEN缺失能獨立預測依維莫司的療效和不良預后。HER2與EGFR和HER3等共表達在HER2陽性乳腺癌中占10%~36%，參與抗HER2治療的原發耐藥和繼發耐藥機制中。在TBCRC003研究中提及EGFR擴增的HER2陽性乳腺癌患者中，表現出對曲妥珠單抗耐藥卻對拉帕替尼顯示出臨床療效。HER3過表達主要造成曲妥珠單抗原發耐藥，臨床上使用帕妥珠單抗顯著阻止HER2和HER3形成異源二聚體，在曲妥珠單抗基礎上顯示出卓越的15.7個月的總生存臨床獲益，以及總有效率顯著差異（69.3% vs 80.2%）。HeCOG研究一線接受曲妥珠單抗治療的227例晚期乳腺癌患者，EGFR擴表達與曲妥珠單抗耐藥密切相關，而HER3高mRNA患者接受曲妥珠單抗生存預后更佳，由于樣本量有限，HER3在HER2陽性耐藥尚有爭議，其作為耐藥標志物以及指導后續靶向治療策略有待于在大樣本臨床試驗中得以證實。
專家組意見：HER2/neu擴增陽性是曲妥珠單抗等靶向藥物的必要標志物，曲妥珠單抗耐藥常見的標志物有HER2點突變、旁路EGFR或IGFR擴增、下游PI3K/AKT/mTOR通路活化等，尤其HER2/neu基因突變可能參與抗HER2治療的獲得性耐藥，明確HER2/neu突變狀態有利于下一步治療方案的選擇。PIK3CA突變和PTEN缺失可作為HER2陽性晚期乳腺癌預后不良及評估聯合依維莫司治療敏感性的標志物，但其他耐藥標志物與靶向聯合策略還有待大樣本臨床試驗驗證。

2.2   ESR1 

ER存在ERα和ERβ兩種亞型，其中ERα蛋白由ESR1基因編碼。乳腺癌患者ESR1變異形式有擴增、重排和點突變等，與內分泌耐藥有關的主要變異形式是點突變。ESR1突變主要發生在配體結合區域（LBD），突變位點包括D538G、Y537X、L536Q、S463P和E380Q等，攜帶這些位點突變在無雌激素激活情況仍具有較強的ER活化能力。未曾接受治療的原發乳腺癌患者ESR1突變率約為3%，但在晚期乳腺癌患者尤其是曾接受AI治療的患者ESR1突變比例升高（20%~50%）。ESR1突變的患者轉換芳香化酶抑制劑療效不理想，但氟維司群仍有效。ESR1突變與否不影響CDK4/6抑制劑療效，ESR1 D538G依維莫司聯合較依西美坦獲益更多，但Y537X未見依維莫司額外獲益。因此，攜帶ESR1突變 Y537X患者，推薦氟維司群或氟維司群聯合CDK4/6抑制劑，而攜帶D538G患者推薦氟維司群單藥，也可聯合CDK4/6抑制劑或依維莫司。
專家組意見：內分泌治療是激素受體陽性復發/轉移性乳腺癌患者優先推薦的治療手段，結合患者絕經狀態、無病間期與治療史等因素，開展ESR1基因突變狀態分析，對優化患者全程管理具有重要的臨床價值。ESR1突變是激素受體陽性乳腺癌繼發性耐藥的重要機制之一，也是預后不良的指標，且攜帶ESR1突變的患者仍可能從氟維司群或聯合方案的治療中獲益。

2.3   PIK3CA

PIK3CA在HR陽性乳腺癌中的突變率高達40%，突變主要位于螺旋域（E542K和E545K）或激酶域（H1047R）。通過分析組織和血漿樣本的分子標志物，BOLERO-2研究發現，mTOR抑制劑依維莫司聯合依西美坦可克服內分泌耐藥，但PIK3CA基因突變、FGFR擴增尚無法預測依維莫司療效。FAKTION研究顯示AKT抑制劑Capivasertib聯合氟維司群克服AI耐藥，且有改善OS的趨勢。亞組分析PIK3CA突變并不影響AKT抑制劑療效。SOLAR-1研究結果證實，PI3Kα特異性抑制劑Alpelisib在PIK3CA突變晚期乳腺癌患者中，聯合氟維司群獲得顯著生存獲益，而在非PIK3CA突變人群較氟維司群獲益差別不大。綜上結果顯示，PIK3CA突變是PI3Kα抑制劑的療效敏感性標志物，但其突變與否并不影響mTOR抑制劑依維莫司或AKT抑制劑Capivasertib療效。
專家組意見：PIK3CA基因突變不能預測激素受體陽性乳腺癌mTOR抑制劑依維莫司的療效，但可作為預測激素受體陽性乳腺癌PI3Kα特異性抑制劑的敏感性標志物。現行PCR檢測方法也可覆蓋大部分PIK3CA突變形式，故建議應采用經認證的試劑和平臺常規對復發/轉移性乳腺癌患者開展檢測，并積極探索NGS在包含PIK3CA、ESR1、HER2等多基因聯合檢測中的規范應用。