1.病例報告
患者女，49歲。因車禍致右髖臼粉碎性骨折，右髂骨、恥骨下支多處骨折，右肋骨_處骨折伴液氣胸。于1個月前急診行右胸腔閉式引流，右髖臼后柱、后壁骨折切開復位內固定術。因第1次手術沒有達到滿意復位，現一般情況可，擬在全麻下行右髂內動脈結扎；右髖臼骨折術后內固定取出；后聯合入路復雜陳舊性右髖臼骨折松解修復重建；右股骨大粗隆后半截骨；同種異體骨植骨、骨盆陳舊性骨折切開復位內固定；髖臼髂股、坐股軔帶修復重建術。
患者入手術室后常規監測心電圖、血壓、心率（HR）和血氧飽和度，開放兩條上肢靜脈通路。麻醉誘導后氣管插管行機控呼吸，靜脈輸注平衡液、萬汶液擴容。橈動脈置管測有創血壓（IBP），右頸內靜脈置入肺動脈導管鞘管（8F），連接輸血加溫器。監測鼻咽溫度、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓（CVP），上半身覆蓋變溫毯。手術開始后，硝酸甘油控制性降壓使IBP維持在105/60mmHg，平均動脈壓（MAP）約60mmHg。
血液回收機行自體血回收，術中靜吸復合全麻維持。手術開始2h后，IBP降至80/50mmHg，立即快速輸液、輸注紅細胞懸液，微泵靜脈滴注多巴胺，使MAP維持在60mmHg。手術開始3h后，由于大量出血、滲血，IBP由100/45mmHg突降至12/6mmHg，MAP由61mmHg突降至8mmHg，HR76/min。手術暫停，紗布墊填塞壓迫止血。兩條靜脈通路同時加壓快速推注紅細胞懸液、血漿、血小板；一條靜脈通路（另一條是頸內靜脈）快速交替輸注平衡液和萬汶液。
微泵靜脈滴注多巴胺、去甲腎上腺素，4min后IBP升至105/50mmHg、MAP升至61mmHg，HR92/min。根據CVP、出血量、尿量持續加壓輸血、輸液，保持MAP不低于60mmHg。輸血加溫器和變溫毯保暖，鼻咽溫度約36.0°C。靜脈滴注甲潑尼龍、血凝酶和呋塞米。進行動態血氣分析，糾正酸堿紊亂，補充鉀、鎂及鈣離子。維持適度麻醉深度，手術繼續進行。術中失血量約14000ml，尿量3500ml；輸注自體血4000ml，異體紅細胞懸液5200ml，血漿2400ml，血小板20U，平衡液4500ml，萬汶液3500ml。手術約9h后順利結束，患者生命體征平穩，送重癥監護病房，術后恢復良好。
2.討論
本例為高能量損傷復雜髖臼骨折術患者，骨盆骨折類型罕見，選擇重建手術，恢復髖關節解剖結構。該手術復雜、創傷大，術中出血、滲血多，麻醉管理較為困難。我們體會，圍術期麻醉管理應注意：（1）術前制定詳細麻醉方案，充分備血，術中行自體血液回收。除常規監測外，還應監測CVPJBP及體溫等。（2）建立多條大靜脈通道輸液，選擇頸內靜脈置入肺動脈導管鞘管（8F）。麻醉中常常突發大量失血或創面大量滲血致失血性休克，早期擴容、快速輸入、容量補足是急救的重要環節。因此，建立快速擴容通道極為重要，配合血管活性藥物改善微循環，保證循環功能穩定是麻醉的關鍵。（3）在第1個50%循環血容量丟失中，最重要的是維持循環血容量。在替換第2個50%循環血容量過程中，常發生稀釋性凝血功能障礙，需輸入新鮮冷凍血漿。如全部循環血容量被置換，可能發生稀釋性血小板減少癥，應輸入血小板。（4）術中大量出血時，采取以輸液輸血為主的容量治療可有效恢復血容量，必要時應采用升壓藥，以有效糾正休克狀態。而后再輸血和綜合治療，可保證患者術中安全。在氧供充分情況下，短時間內嚴重低血紅蛋白不一定會對患者產生不利影響。（5）在休克早期應預防心力衰竭，適當應用多巴胺栗注進行利尿處理。（6）術中控制性降壓，使用凝血藥減少出血、滲血。進行動態血氣分析，及時糾正酸堿及電解質紊亂。（7）監測體溫，使用變溫毯和輸血加溫器，采用溫鹽水沖洗等保暖措施。（8）積極實施術后鎮痛，減少術后并發癥的發生。