1.病例摘要
患者男，70歲，體重69kg，身高168 cm，BMI為24kg/m2。因“大便次數增多1年余，發現結腸腫物6d”，于2017年12月7日入院。外院病理學檢查診斷為乙狀結腸腺癌，擬入院行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。患者既往有糖尿病史10年，目前接受精蛋白生物合成人胰島素注射液（商品名諾和靈30R）早9U和晚11U治療，空腹血糖控制在6.6mmol/L；有心臟病">冠狀動脈性心臟病（以下簡稱冠心病）史4年，2013年行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）支架植入術，術后接受規律抗血小板治療，目前已停用抗血小板治療藥物。PCI后至今無胸痛，平素可做簡單家務，爬1層樓梯時有胸悶、氣喘不適，休息后好轉。有肝硬化史2年余，未治療。2年前有胃出血病史。已戒煙、酒4年。無腦血管意外疾病。
入院診斷：①乙狀結腸惡性腫瘤；②冠心病（PCI后）；③2型糖尿病；④肝硬化。入院體格檢查：神志清楚，對答切題，血壓135/76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率78次/min；胸廓無畸形，雙肺呼吸音對稱、聽診清音，未聞及干、濕啰音；心臟叩診濁音界擴大，心律齊，胸骨左緣第二、三肋間可聞及連續性雜音，肺動脈瓣聽診區可聞及第二心音亢進；腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下2 cm可觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音正常（4次/min）。
入院相關實驗室檢查：血常規檢查示三系降低，白細胞計數3.83×109/L，紅細胞計數3.59×1012/L，血紅蛋白96g/L，血小板計數78×109/L；肝功能異常，丙氨酸轉氨酶（ALT）20U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）54U/L（正常參考值為8～40U/L），γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GT）202U/L（正常參考值為7～64U/L），總膽紅素24.7μmol/L（正常參考值為4.7～24.0μmol/L），直接膽紅素10.5μmol/L（正常參考值為0～6.8μmol/L），前白蛋白53mg/L（正常參考值為180～380mg/L），白蛋白27g/L（正常參考值為35～55g/L），白蛋白與球蛋白比值0.71（正常參考值為1.25～2.50），膽汁酸70.7μmol/L（正常值為1.0～10μmol/L），血氨50μmol/L（正常參考值為9.0～47.0μmol/L）；腎功能正常，血電解質正常，糖化血紅蛋白5.5%。
輔助檢查：心電圖檢查示左心室高電壓，室性過早搏動，ＳＴ段輕度壓低；肺功能檢查示輕度限制為主的混合性通氣功能障礙，總彌散量中度下降，單位彌散量輕度下降；心臟彩色多普勒超聲檢查示左心室下后壁收縮活動減弱，射血分數0.53，房間隔中部小缺損約5mm，肺動脈高壓約52mmHg，左心房增大48mm，二尖瓣輕中度返流；腹部超聲檢查示肝硬化，脾腫大，腹腔中等量積液。腹部MRI檢查：肝臟體積縮小，肝裂增寬，肝臟硬化和脾臟腫大，門靜脈高壓，食管下端、胃底、左側腹壁靜脈和椎基靜脈側支循環開放，少量胸腔積液（圖1）。
圖1 腹部MRI檢查顯示肝臟體積縮小，肝裂增寬，肝臟硬化和脾臟腫大
2.多學科診療建議
因患者合并冠心病、肝硬化和營養差等情況，胃腸外科考慮暫緩手術，邀請多學科協助診治。營養科診療建議：患者營養狀況差，嚴重低蛋白血癥，營養風險篩查（NRS－2002）評分為5分，存在營養風險，可經口攝食，加強腸內營養。感染科診療建議：診斷為自身免疫性肝病，肝硬化（失代償期），予護肝、利膽、降酶、補充白蛋白和呋塞米＋螺內酯利尿消腫等治療，經治療后好轉，復查見少量腹腔積液。
麻醉科診療建議：診斷為乙狀結腸癌，擬行限期根治性手術；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級；合并冠心病（PCI后）、先天性心臟病（房間隔缺損）、缺血性心肌病（糖尿病性心肌病）等多種心臟疾病；肺動脈高壓（中度）；糖尿病（胰島素治療）；肝硬化（失代償期），Child-Pugh評分7分。
圍術期診療關鍵：①患者的活動耐力為4個代謝當量（MET），NYHA心功能分級2級，Goldman心臟風險指數評分19分，改良心臟風險指數（RCRI）有2個危險因素（缺血性心臟病史、需要胰島素治療的糖尿病），圍術期發生心、肺、腦血管意外的風險高，加強監測，避免肺動脈壓進一步升高，維持心肌氧供與氧耗平衡，避免再發生心肌缺血梗死甚至心搏驟停等心血管意外，以及以血栓為主的圍術期腦卒中；②提高并維持組織灌注，避免進一步肝損害，維持水電解質平衡和圍術期凝血功能；③實施圍術期多模式疼痛治療，于超聲引導下行腹部外周神經阻滯，強化疼痛治療效果；④實施術中麻醉深度和腦功能監測，預防術后譫妄、認知功能障礙等神經系統并發癥發生；⑤實施圍術期肺保護和肺功能訓練，預防術后呼吸系統并發癥發生。
患者經過20d的保肝和營養治療，狀況略有好轉，但是各項檢驗指標仍未明顯改善：①血常規仍是三系明顯降低，白細胞計數3.3×109/L，紅細胞計數3.25×1012/L，血紅蛋白89g/L，血小板計數79×109/L；②肝功能檢查示轉氨酶指標較前好轉，但以下指標仍然異常，γ－GGT109U/L，總膽紅素28.7μmol/L，直接膽紅素9.8mol/L，前白蛋白54mg/L，白蛋白27g/L，白蛋白與球蛋白比值0.73，膽汁酸113.2μmol/L；③ 腎功能檢查尿素氮輕度升高，為7.7mmol/L（正常參考值為2.5～7.1mmol/L）。
3.手術麻醉和蘇醒期管理
患者于2017年12月27日在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡乙狀結腸癌根治術。術中采用理想麻醉狀態理念指導的精確麻醉管理策略。精密監測項目：五導聯心電圖和ＳＴ段分析，無創血壓，脈搏血氧飽和度；中心體溫（術中維持鼻咽溫度36～37 ℃），尿量，吸入氧體積分數，呼氣末二氧化碳分壓（petCO2），氣道壓力（包括吸氣道峰壓、平臺壓、平均氣道壓、呼氣末正壓通氣），潮氣量，呼吸頻率，呼吸功能（包括壓力－容量環、流速－容量環、順應性和氣道阻力）監測，中心靜脈壓（CVP），有創連續動脈血壓，最低肺泡有效濃度，麻醉鎮靜深度（Narcotrend值），術中肌肉松弛狀態監測，血氣分析和血電解質、血糖監測。
患者入手術室后開放左上肢外周靜脈，靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼5μg，緩慢靜脈滴注右美托咪定40μg，在局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監測有創血壓。麻醉誘導予丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg、羅庫溴銨40mg靜脈注射，在可視喉鏡下插入7.5＃普通氣管導管。插管后行右頸內靜脈穿刺置管監測CVP。術中麻醉管理：術中氣腹壓力＜12mmHg，頭低15°。
靜吸復合麻醉，調整地氟烷吸入體積分數，維持Narcotrend值于37～56（圖2），間斷給予舒芬太尼，術中根據肌肉松弛監測結果（維持4個成串刺激反應比值為0，強制刺激后計數為1或2個）間斷給予羅庫溴銨維持適度深肌肉松弛。手術結束停用地氟烷，采用“三明治”麻醉方式，持續靜脈注射丙泊酚至入麻醉后監測治療室（PACU）。
圖2 術中Narcotrend腦電監測數據圖形顯示患者術中 麻醉深度維持穩定在適度的范圍內