【前言】
說到血栓與止血，相信大多數檢驗科也就靠著一臺凝血儀器保障著整個醫院凝血系統的篩查。大多數三甲以下醫院就開展常規的凝血四項+D二聚體，基本可以保障所有外科術前的常規檢查以及一些口服抗凝藥物的監測。但是隨著新型口服抗凝藥物的應用、大量的抗凝抗栓藥物的使用以及一些其他可以影響凝血系統的藥物的使用，慢慢的發現凝血常規的結果也越加復雜，那么能夠通過四項篩查常規去發現某些問題也考驗檢驗科的實力，而不是單純出出結果就任務完成，而是要幫助臨床分析所存在的問題，提高檢驗科在臨床的地位！下面這個案例就是通過病史和凝血結果整合發現藥物對凝血結果影響的分析。
【案例經過】
患者84歲，男，曾于基層醫院治療病情無緩解，1天前患者再次出現發熱，并出現意識模糊、狀態較差，呈進行性加重，為求進一步治療來我院呼吸科收治入院，查胸部CT提示雙側肺炎較前進展，右肺實變影。擬“重癥肺炎”收入。既往有高血壓、糖尿病病史。曾出現“中風”，平時活動受限。
入院時凝血篩查單純FIB升高，超出我院設定的危急值8.0，作為炎癥急相反應蛋白結合患者病史，可以解釋！經過11天的抗感染治療后FIB下降至正常，但是伴隨著凝血系統的紊亂。見圖：
對于這種結果，也許我們會認為解釋結果是臨床事情，不是我們檢驗的責任，那么就這么發出去了，我們只要把結果作準了就可以了。《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十條 醫療機構臨床實驗室應當提供臨床檢驗結果的解釋和咨詢服務。如果打著解釋結果是臨床的事情的口號偷懶跟躲避的話，那么我覺得是對檢驗人員自己最大的不負責任。
疑問與行動：出于我們對數據的敏感性，提出疑點：為何單純PT延長為主？難道華法林吃多了，但是患者病史無任何抗凝藥物的服用；吃老鼠藥自殺嗎？隨即這個也被推翻了，該患者活動受限，不可能自己去買老鼠藥。但是這兩種情況都要保持懷疑的態度。隨即按照第四版《全國臨床檢驗操作規程》操作步驟與正常人1:1做了個混合血漿糾正實驗：PT與APTT均糾正至正常，那么基本可以考慮為因子缺乏。
【案例分析】
經過以上的幾點折騰后，開始對該結果有所認識了，那么我們的問題就是：經歷了11天的時間，該患者究竟經歷了什么？那么此時只有電子病歷以及醫囑可以幫我們去了解患者的情況！
病歷重現挖據信息：基層醫院治療效果欠佳，19號入院后，予亞胺培南西司他丁聯合莫西沙星抗感染！纖支鏡取痰做細菌培養：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌！由于大腸埃希菌對莫西沙星耐藥，而且其體溫未能控制，故停用莫西沙星，考慮患者腎功能肌酐持續升高，且為糖尿病患者，氨基糖苷類抗生素有腎毒性，所以23號改為頭孢哌酮他唑巴坦聯合抗感染！這時候狐貍尾巴已經露出來了，改了藥物后一段時間，凝血功能立即異常了，當然不可以否認之前哪些藥物對凝血也有可能影響！把目標鎖在了這幾種藥物上！查看這三種藥物的不良反應：三種藥物不良反應中均有凝血酶原時間延長的不良反應！見圖：
了解種種原因后，立馬聯系其管床醫生，將該患者的凝血功能障礙的一些了解告訴了該醫生。原來臨床那邊也討論凝血功能問題，為何單獨PT升高為主，而且當初考慮其膿毒血癥導致的。第二天便將該藥物停了，補充維生素K后復查凝血功能逐漸改善。臨床也曾懷疑過藥物影響，但是該藥物在他們治療那么多病人中均未有出現出血癥狀，所以也沒有過意去關注過！
【案例體會】
本案例就是一個維生素K依賴因子（2、7、9、10因子）缺乏導致的相關凝血功能障礙。
1、作為一個84歲老人，基礎性疾病較多、糖尿病高代謝疾病，長期臥床，并且存在營養不良情況：不能正常進食，靠輸液、補充脂肪乳維持能量的供應，通常人們每天有一定量的綠葉或黃葉蔬菜的食用，已可足夠保證體內的需要。雖然人體需要量很低，且食物中富含，但只要禁食1周就可導致維生素K不足。
2、當使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉后，該藥物大部分經膽汁排泄，并且肝腎功能異常的患者，延長了該藥物在體內的滯留時間，加重了該藥物在膽汁的排泄（膽總管最后斜穿十二指腸降部后內側壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭，膽汁和胰液由此經開口進入十二指腸。）這就相當于大部分藥物都經腸道排泄，腸道正常菌群受抑制、紊亂，影響了維生素K吸收，使維生素依賴凝血因子合成受阻。
3、有研究報告：頭孢哌酮結構中具有N-甲基硫代四咗基團，可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶，導致維生素K依賴凝血因子合成減少。