婦，女，22歲，110cm，29kg。因“停經33+1周，發現胎兒生長發育差2月余”入院。既往因胎兒發育滯后，于孕24周、30周兩次入院治療。產婦身材矮小，脊柱嚴重右側后凸，胸腹腔狹小，腹圍74cm。氣道評估：頸短，頭后仰稍困難，小下頜。門齒間距3.2cm，甲頦距離6.5cm，胸頦距離7.5cm，MallampatiⅢ級，牙列整齊。產婦血常規：Hb105g/L，Plt162×109/L。凝血功能、超聲心動圖未見異常，肺功能檢查示限制性通氣功能障礙。術前診斷：（1）G1P0宮內妊娠33+1周單活胎；（2）重度脊柱畸形；（3）營養不良。因胎兒宮內窘迫，胎心減慢急診行子宮下段剖宮產術。
入室后測BP125/82mmHg，HＲ132次/分，SpO297%。取右側臥位，蜷腿、勾頭，在超聲（頻率5.0Hz，深度8.0cm）引導下行胸、腰段和骶尾部椎體掃查，結合產婦三維重建圖像，發現患者下胸段椎體呈明顯“S型”側彎畸形，胸椎呈橫位狀，腰椎側彎，但骨性結構未見明顯異常（圖1）。
超聲下可辨別各腰椎棘突、連續的黃韌帶和硬脊膜。經矢狀位和冠狀位反復掃查后選取L3－4間隙行超聲引導下平面內穿刺（圖2）。
使用1%利多卡因3ml局麻后行L3-4間隙穿刺，配合阻力消失和負壓試驗確定穿刺針在硬膜外腔后置入硬膜外導管，留置深度2cm。改平臥位后，經硬膜外導管注入1%利多卡因5ml，5min后產婦無明顯呼吸循環波動，測得麻醉平面約T10。追加2%利多卡因5ml，平面升至T7，再次追加2%利多卡因3ml，最終麻醉平面約T5。胎兒取出后，產科醫師剝離胎盤和宮內處理時，產婦訴牽拉感及胃部不適，予以舒芬太尼5μg緩慢靜推后產婦不適感緩解。
術中剖出一活男嬰，1、5、10min的Apgar評分均為9分，3次均為肌張力扣1分。手術時間1h，麻醉效果滿意，術畢測得平面約T5，經硬膜外導管加入2mg嗎啡后拔出導管，靜脈使用術后鎮痛（曲馬多300mg加生理鹽水配至100ml，2ml/h經TCI泵靜脈輸注）。患者術后4d出院，未出現硬膜外麻醉并發癥。胎兒因膿毒癥、肺炎伴Ⅱ型呼吸衰竭于新生兒監護室治療35d后出院。
討論
脊柱側彎是指脊柱在冠狀、矢狀和軸位上偏離，形成帶有一個或多個曲度的三維脊柱畸形。本例產婦胸廓畸形，肺擴張受限，引發限制性通氣功能障礙，導致該產婦長期缺氧，胎兒宮內發育遲緩。低氧血癥引起的缺氧性肺血管收縮使肺動脈壓升高，右心負荷加大，雖心臟超聲未見異常，但產婦HＲ明顯增快。
施行全身麻醉可能面臨困難氣道、淺麻醉下術中知曉、胎兒呼吸循環抑制、術后肺部感染等可能，圍產期母嬰死亡風險高。與產婦家屬充分溝通施行全身麻醉的風險和硬膜外麻醉可能的并發癥后，家屬理解風險并支持行硬膜外麻醉。硬膜外麻醉常以體表解剖學標志作為定位依據，異常的解剖學結構使得傳統的定位方法失效。脊柱側彎患者行硬膜外麻醉可能存在椎間隙定位錯誤、穿刺針偏離中線、脊髓終止位置異常、黃韌帶中線融合不良等引起脊髓神經機械損傷的危險因素。因此，脊柱側彎被認為是椎管內麻醉的相對禁忌證。
通過超聲內置卡尺和圖像處理技術，可掃描多個椎間隙，選擇超聲結構正常、黃韌帶連續的間隙作穿刺點。與傳統定位法相比，超聲可降低失敗或外傷性腰椎穿刺和硬膜外置管的風險，減少穿刺針的插入和重新定位的次數。若發生麻醉失敗或阻滯不全，可考慮腹橫平面聯合髂腹下－髂腹股溝神經阻滯輔以靜脈藥物的麻醉方式，同時做好可視化插管和全麻藥物的準備。脊柱畸形患者硬膜外麻醉可能出現藥物起效時間延長和用量過多的可能。
本例產婦使用短效局麻藥利多卡因，長效局麻藥可能在產婦返回病房后因改變體位導致阻滯平面和時長的不可控性。為保證產婦安全，對試探劑量對半稀釋，注藥后嚴密觀察產婦生命體征和阻滯平面，為保證阻滯效果，追加劑量沒有稀釋，但少量多次給藥。三維重建顯示腰骶椎高度略低于成年女性水平，為避免置管過長移位，導管留置深度為2cm。
超聲引導下的硬膜外麻醉是一項有價值的技術，對于合并心肺功能異常的重度脊柱側彎患者，全面的麻醉前評估、精準的可視化操作和完善的全程監測可以增加患者麻醉的安全性。
來源：劉夢雪,劉霞,許婷.妊娠合并重度脊柱側彎行超聲引導下硬膜外麻醉一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(02):219-220.