我國始于2019年末湖北省武漢市的2019冠狀病毒病（corona virus disease2019，COVID-19）由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome corona virus2，SARS-CoV-2）感染所致。由于孕產婦特殊的免疫狀態，其感染SARS-CoV-2后更容易出現并發癥。當COVID-19危及母親和胎兒生命時，常常不得不緊急手術終止妊娠。
目前關于COVID-19患者手術和麻醉管理報道極少，如何安全有效地實施手術和麻醉，避免交叉感染，是醫務工作者面臨的巨大挑戰。2020年2月8日在浙江大學醫學院附屬第一醫院成功實施一例妊娠合并COVID-19患者剖宮產手術，本文介紹圍術期麻醉管理、醫護人員防護和產婦心理干預等經驗，供同行參考。本研究符合赫爾辛基宣言的原則。
1.病歷摘要
患者女性，30歲，身高155cm，體質量62.5kg，孕2產1，孕35+2周，以“咳嗽2d”為主訴在外院確診為“COVID-19”，于2020年2月6日晚轉入浙江大學醫學院附屬第一醫院進一步治療。患者既往體健，入院體檢神志清，兩肺呼吸音粗，胸部CT檢查提示“兩肺散在炎癥，雙側少量胸腔積液”。
實驗室檢查：SARS-CoV-2篩查陽性；超敏C反應蛋白為11.76mg/L；白細胞計數8.7×109/L，淋巴細胞占12.9%，血小板計數96×109/L，血紅蛋白114g/L；凝血功能無異常；心臟超聲檢查未見顯著異常。入院診斷：COVID-19，孕35+2周，疤痕子宮。2月8日上午8時，產科檢查發現胎心減慢，考慮胎兒宮內窘迫可能，擬行急診剖宮產。所有醫護人員按COVID-19手術緊急做好防護準備進入負壓手術間。
9點40分產婦送入手術室，進行常規監護：心率93次/min，血壓126/82mmHg（1mmHg=0.133kpa），呼吸頻率20次/min，血氧飽和度（SpO2）95%。予產婦口罩下吸氧后行硬膜外麻醉，選擇L1-2間隙穿刺，穿刺過程順利并留置硬膜外導管。硬膜外腔注入試驗劑量2%利多卡因5mL后，再分次間斷給予0.5%羅哌卡因15mL。給藥后產婦生命體征無明顯改變，測定產婦感覺平面達T6左右，手術開始。
10點17分，順利娩出一男嬰，1、5min新生兒Apgar評分分別為9、10分。手術歷時1h20min，胎兒娩出后硬膜外追加0.5%羅哌卡因5mL，靜脈給予芬太尼0.05mg。術中產婦血壓維持在100～126/65～85mmHg，心率80～110次/min，SpO2 95%～100%，共輸液1500mL，尿量200mL。手術結束前硬膜外給予嗎啡2mg用于術后鎮痛。
手術結束后測患者麻醉平面T8以下，產婦無不適。產婦經專用通道送回隔離病房，并于2月19日康復出院。新生兒經咽拭子、羊水、臍帶血和胎盤標本核酸檢測均為陰性，2月24日復查咽拭子SARSCoV-2核酸仍陰性，遂出院。
2.討論
孕產婦為SARS-CoV-2的易感人群，武漢大學中南醫院對9例妊娠合并COVID-19患者觀察發現，妊娠合并COVID-19患者的臨床特征與一般成人相似，但COVID-19會影響產婦的心肺功能，尤其行剖宮產手術時，會極大地增加麻醉管理難度。因此，應重視妊娠合并COVID-19患者術前評估和麻醉計劃實施。本文所述妊娠合并COVID-19患者肺部病變較輕，血流動力學尚穩定，且凝血功能正常。但孕婦飽胃，術中有嘔吐、誤吸風險；且由于胎兒不足月，并在母體內可能處于缺氧狀態，娩出后極有可能需要心肺復蘇。綜合評估此產婦情況，制訂麻醉計劃，首選椎管內麻醉。
本例孕婦手術選擇了連續硬膜外麻醉，采用分次注射控制麻醉平面，減少對母嬰呼吸循環的影響，強調注意術中肌松效果，保證手術順利進行；同時盡量避免氣管插管引起的病毒傳播。術前制訂相應的緊急預案：如患者椎管內麻醉失敗，則改為全身麻醉，準備好器械藥物及負壓吸引裝置，并密切關注手術進程，做好產婦及新生兒的搶救準備。同時適當的液體治療，維持患者生命體征平穩。由于傳染病手術操作的特殊性，麻醉應盡可能由高年資麻醉師操作，管理應采用“最小人員損害原則”和“最少消耗原則”。
有研究顯示，我國72314例COVID-19患者中，14%的患者為重型，有嚴重的呼吸困難，表現為呼吸頻率≥30次/min，血氧飽和度≤93%，氧合指數＜300mmHg，和（或）肺浸潤大于50%；5%是危重病例，即出現呼吸衰竭、膿毒血癥、多器官功能衰竭。若對上述需要呼吸支持治療妊娠合并COVID-19的重型和危重型患者行剖宮產手術，應采取氣管插管全身麻醉。
危重型患者心肺功能狀態差，對呼吸暫停的耐受時間短，循環功能常不穩定，在全身麻醉誘導時，應用鎮靜、肌松時發生呼吸心博驟停的風險大，要加強團隊合作；麻醉維持期間可采取肺保護性通氣策略，減少呼吸機相關性肺損傷，同時應維持循環的穩定，注意保護器官；術后可根據患者情況決定是否拔除氣管導管，拔除導管時避免不必要的吸引，盡量減少嗆咳反應，避免因產婦呼吸道分泌物噴濺而增加醫務人員感染的機會。
COVID-19可以通過飛沫和接觸傳播，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理。對已確診COVID-19的患者實施手術，手術室環境和醫務人員防護至關重要。本例患者手術中，所有醫護人員按標準流程穿戴手術帽、N95口罩、護目鏡、防護服、雙層手套、鞋套后進入手術間。而麻醉醫生則加戴一正壓呼吸頭套，按照三級防護標準穿戴防護。本例患者手術中雖然實施硬膜外麻醉，但患者飽胃，有嘔吐風險；且術中有行氣管插管可能，正壓頭套可以完全覆蓋頭部，隔離氣管插管操作時噴濺的分泌物或飛沫等，避免頭面部接觸污染。
專家意見也強調對COVID-19確診患者實施急診手術時，麻醉醫生須采取最高級別防護。同時注意加強醫療環境安全的管理，手術選擇在負壓手術室進行，盡可能減少感染機會，每次接觸患者的操作完成后，均應進行手消毒。術后患者應經專用通道送回隔離病房。新生兒娩出后，應注意避免對新生兒造成接觸性傳染，并將新生兒轉運至具備兒童COVID-19診療資質的定點醫療機構隔離觀察或診治至少14d。醫務人員術后于醫院內隔離進行醫學觀察，核酸檢測2次陰性后方可解除隔離。由于此次COVID-19疫情發病人數在短時間劇增，COVID-19患者存在明顯的心理應激反應。
妊娠合并COVID-19患者在這個特殊時期產生焦慮和抑郁的風險更大，因此及時進行心理評估和干預十分必要。本文所述病例的配偶同樣被確診為COVID-19，在其他醫院隔離治療；且孕35周為早產，按專家建議胎兒娩出后應隔離至少14d，在此期間不推薦直接母乳喂養，以上情況均可能引起患者的心理問題。醫護人員對患者給予了特殊的關注和支持：術前詢問病史，向患者解釋說明麻醉及手術的過程，取得患者的信任，減輕患者焦慮；術中保證鎮痛效果，減輕患者不適，并用話語關懷，同時告之新生兒健康情況，緩解其緊張情緒；手術結束后硬膜外給予嗎啡，加強術后鎮痛，避免患者因疼痛而產生不良的情緒。
綜上所述，針對妊娠合并COVID-19患者的剖宮產手術麻醉，應該從病情評估準備、麻醉管理、醫護人員防護和產婦心理干預等方面予以特殊關注和處理，保障母嬰和醫護人員安全。