l臨床資料
例l女，33歲，孕2產O，因胚胎移植(ET)術后5個月余， 停經26砣周，下腹痛7 h，于2016年2月17日收治人院。患者于 外院行體外受精(IVF)一ET助孕，植入胚胎2枚，今日無明顯 誘因出現右下腹痛遂轉診至我院。既往2013年有雙側卵巢 巧克力囊腫手術史，2014年自然流產1次。查體：生命體征平 穩，右下腹壓痛，反跳痛可疑，宮底臍上三指，未及宮縮。人 院B型超聲(B超)示雙頂徑(BPD)70 mn怕8 mm，羊水指數 56，67，胎盤位于右后壁，下緣距離宮頸內口>70mm，肝腎間 隙6 mm液性暗區。闌尾、肝膽胰脾及雙腎B超未提示異常。人 院血紅蛋白(Hb)97 g／L，白細胞計數(wBC)1．2×109幾，中性粒 細胞0．8。入院后初步考慮先兆流產予硫酸鎂保胎治療，患者 仍訴右下腹痛不能緩解，伴腰部放射痛，活動受限。2016年2 月19日復查Hb 76 g，L，復查B超示肝腎隱窩17 mm無回聲區， 左側腹48 mm無回聲區，脾腎隱窩66舢無回聲區，左橫膈下 38 mm無回聲區。腹穿提示腹內血性液體，考慮腹腔內出血， 患者生命體征平穩，尿量正常。磁共振成像(MRl)及B超未提 示實質性臟器損傷，內出血原因不排除與前次手術史盆腔粘 連、局部血管破裂可能。患者繼發性不孕6年余，此次妊娠較 為珍貴，對此胎有強烈期望值。現孕周尚小，生命體征平穩， 予輸血糾正貧血，止血對癥處理。監測生命體征及尿量，動態 觀測Hb變化。2d后患者自覺癥狀明顯好轉，Hb穩定于90璣， 復查B超腹內出血量較前明顯吸收減少。后期待治療至33q 周，患者再次出現右下腹痛加劇，伴惡心、腰背部疼痛，復查B 超示肝腎隱窩54 mm×14 mm無回聲區，下腹部深21 mm無回 聲區，提示再次出現腹腔內出血。結合其孕周決定終止妊娠，經促胎肺成熟治療，予剖宮產終止妊娠。進腹見盆腔及宮底 漿膜少量鮮紅色積血塊，量約100 mL，未見大量活動性出血， 遂行子宮下段橫切口娩兩活嬰，新生兒評分(Apgar)均為10 分。縫合子宮后仔細探查，實質性臟器無損傷，網膜攣縮粘連 固定于上腹腔前腹壁，包裹大量暗紅色機化積血塊，清理血 塊約500 mL，右側盆壁腹膜處可見大量含鐵血黃素沉積陳舊 性出血，子宮腺肌病表現，子宮表面漿膜層遍布怒張血管叢， 以右側宮角部尤甚。子宮直腸陷凹完全封閉，雙側附件完全 粘連包裹于同側闊韌帶內，右側闊韌帶近右宮骶韌帶處見怒 張靜脈叢，見一處明顯破裂口，伴活動性出血，以絲線及 PROuNE線仔細縫合止血。術后抗炎止血對癥治療，1周后恢 復良好出院。產婦、新生兒預后良好。
例2女，26歲，孕4產1，因停經3個月余，上腹部脹痛1 d，于2016年4月22日收治入院。患者因無明顯誘因出現上腹 脹痛，不能平臥，于當地醫院就診，當地醫院查Hb 102扎，腹 腔穿刺抽出不凝血，遂轉至我院診治。2013年剖宮產分娩一 女嬰，健在，人工流產2次。入院查體生命體征平穩，上腹部壓 痛，無明顯反跳痛。入院B超示肝腎隱窩47 mm無回聲區，脾 腎隱窩68 mm無回聲區，左側髂窩70 mm無回聲區，右側髂窩 60 mm無回聲區，腸間隙40 mm無回聲區。入院B超示BPD 33 蚴，胎心154次，IIlin，胎盤下緣距離宮頸內口0。入院查Hb 96 異／L，尿量正常，生命體征平穩。入院后2016年4月23日監測Hb 下降至71 g，L，生命體征平穩，尿量正常，結合其意愿要求期 待保守治療，予輸血糾正貧血，Hb穩定于90～95異，L。2016年4 月25日復查B超示右側髂窩61 mm無回聲區，左側髂窩47 mm 無回聲區，肝腎隱窩49 mm無回聲區。患者簽字出院。中晚孕 期未再發腹痛、腹內出血，孕36周因中央性前置胎盤行剖宮 產，術中發現子宮前壁血管怒張，胎盤完全植入穿透子宮漿 膜層至膀胱，術中兇險出血約7 000 mL，因難治性出血行全 子宮切除術，術后恢復良好，10d后出院，新生兒預后良好。
例3女，24歲，孕3產1，因停經5個月余，反復陰道出血 4d，于2016年3月7日入院。2012年順產一男嬰，健在。人院 查體生命體征平穩，體溫37℃，脈搏100次／min。血壓110，78 mmHg(1 mmHg=o．133 kPa)，右下腹輕壓痛，偶捫及宮縮，入 院B超示BPD 57 r砌，肝腎隱窩21 mm無回聲區，Hb 9l g，L，人 院后遂予硫酸鎂保胎抑制宮縮治療。入院后8 h，患者自覺腹 痛較前加劇，右下腹痛伴上腹部疼痛，予急查B超示肝腎隱窩 46mm無回聲區，右側結腸溝56mm無回聲區，脾腎隱窩33 mm 無回聲區，Hb下降至70 g，L。體溫37℃，脈搏118次／min，血壓90∞60 mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，心率加快，伴血壓下降， 考慮休克前期，予輸血抗休克同時行剖腹探查，盆腹腔大量 積血約2 000 mL，右下腹見50 g積血塊，右側宮角后壁約5 cm× 5 cm肌層較薄，漿膜層血管迂曲怒張，分布豐富，見兩處活動 性出血點，一處為O．2 cm絮狀突出少量滲血，另一處可見一 管徑約O．3 cm動脈性出血，血流如注。考慮再次妊娠子宮漿 膜面迂曲血管可能再次破裂，不建議繼續妊娠，與家屬溝通 后行剖宮取胎術，子宮右側宮角肌層薄弱處間斷縫合，止血 確切。術后l周患者恢復良好出院。
2討論
2．1妊娠期腹腔內出血原因妊娠期腹腔內出血 臨床較少見，但是病情兇險，一旦發生，圍生兒死亡 率極高，診斷和治療延誤甚至可能會導致孕產婦死 亡。其病因以產科因素為主，主要為子宮破裂，多 見于剖宮產術后子宮瘢痕部位破裂，亦可見于孕早 期瘢痕子宮妊娠破裂，偶見如殘角子宮妊娠破裂， 穿透性胎盤植人也是近年子宮破裂發病率增加的 原因之一㈣，而子宮漿膜下血管或宮旁靜脈叢血管 破裂出血較少見。外科因素則多為創傷后導致的肝 脾等內臟器官破裂出血，較為罕見。本文3例均為與 婦產科因素相關的自發性妊娠期腹腔內出血。
2．2高危因素分析妊娠期自發血管破裂病例在 妊娠期腹腔內出血中較少見，國內的個案報道最早 在1983年H，此后近30年間陸續有50余例的報道，國 外迄今有近150例的個案報道圈。妊娠期子宮漿膜下 血管破裂可發生于妊娠任何時期，但多見于妊娠晚 期網，國外文獻統計6l％發生于分娩前門，18％發生于 分娩時，甚至有2l％發生于產褥早期嗍。其發病機制 目前尚不明確，根據相關文獻報道高危因素有：①妊 娠期子宮血液明顯增加，子宮靜脈壓升高，而子宮 漿膜面靜脈表淺，管壁薄，中小靜脈缺乏瓣膜阻lq，如 腹壓突然增加或受外力撞擊等則可致其受損破裂 出血；妊娠子宮增大又壓迫下腔靜脈，使血液回流 受阻，靜脈壓升高至正常的2～3倍，長時間仰臥、嚴 重的咳嗽或便秘、性生活等均可誘發子宮靜脈叢自 發性破裂。病例2患者妊娠中期出現腹腔內出血， 但生命體征平穩，積極保守治療后內出血自限，分 娩時證實其出血與胎盤植入穿透血管破裂有關。病 例3妊娠中期出現腹腔內出血伴休克，即刻抗休克 同時剖腹探查示子宮漿膜層胎盤附著面薄弱處動 脈搏動性出血。二孩政策的全面施行，瘢痕子宮妊 娠伴隨中央性前置胎盤的出現日益增多，兇險性前 置胎盤的發生率也漸漲，故而近年可見散發病例報 告提示前置胎盤胎盤植入穿透性血管出血。在上述病變基礎上如合并子宮內膜異位癥或炎癥舊，則 子宮漿膜下靜脈及宮旁靜脈更為表淺、迂曲怒張甚 至裸露，易于破裂出血。Brosens等圈的回顧性研究發 現，90％的血管破裂部位位于子宮后壁及宮旁組織， 52％的患者合并子宮內膜異位癥，故部分學者認為 子宮內膜異位癥為妊娠期子宮血管自發性破裂的 主要高危因素。結合文獻描述，回顧本研究病例 l患者有盆腔子宮內膜異位癥手術史，妊娠中期出 現急腹癥，后經保守治療后平穩過渡至孕晚期，剖 腹探查同時終止妊娠時發現右側闊韌帶靜脈叢自 發性破裂出血，縫合后止血確切。此患者有子宮內 膜異位癥史，此次妊娠又為雙胎妊娠，盆底靜脈壓 力高，與文獻報道高危因素一致。畸形子宮或 血管也可能在上述病變基礎上自發破裂州。
2．3血管自發性破裂臨床表現妊娠晚期子宮漿 膜下靜脈自發性破裂是妊娠期腹腔內出血較為少 見的嚴重并發癥，且術前難以明確診斷。妊娠期子 宮血管自發性破裂多表現為突發性急腹癥，伴低血 容量休克。腹痛部位不定，伴隨癥狀可有惡心、嘔 吐、頭暈、肛門墜脹感等；體征可有不同程度的壓痛 及反跳痛，可有肌緊張及移動性濁音陽性。發病早 期患者休克癥狀不明顯，但由于各器官血流重新分 布導致子宮胎盤血供減少，胎兒宮內窘迫的發生常 早于母體出現血壓、心率的改變，甚至就診時已胎 死宮內。對于妊娠期不明原因的持續性腹痛，應警 惕腹腔內出血的可能，需嚴密監測生命體征和Hb水 平。妊娠患者行腹部超聲檢查很難發現腹腔內出 血，需進一步行陰道超聲或計算機斷層掃描(CT) 檢查，但仍不能明確出血部位。后穹隆或腹腔穿刺 可明確診斷，但要注意避免損傷妊娠子宮。 再者，患者可因嚴重腹腔內出血而致母嬰死亡。 臨床上對妊娠晚期出現的急性持續性腹痛，需認真 鑒別排除胎盤早剝、子宮破裂、卵巢腫瘤扭轉等常 見產科并發癥及外科急腹癥；當伴子宮張力增高， 進行性Hb下降等需考慮本病。因該病發病隱匿，臨 床上對孕婦的癥狀體征及實驗室指標的密切動態 觀察尤為重要。
2．4妊娠期腹腔內出血早期識別在臨床工作中， 對于腹腔內出血患者首發癥狀各異，此3例病例均 為我院同期發生的腹腔內出血，綜其原因分別為自 發靜脈性出血、胎盤植人穿透血管出血及動脈性出 血。前2例均經保守治療成功，第1例母兒預后良好， 第2例新生兒預后良好，母親因妊娠晚期胎盤穿透 植人術中大出血切除子宮。第3例腹腔內出血迅速進入休克期，即時抗休克剖腹探查止血，母體預后 良好。因此，臨床通過對癥狀體征的觀察、實驗室指 標如Hb的檢測以及B超盆腔腹腔液性暗區監測等動 態隨訪，可盡早發現腹腔內出血。但對于是否終止 妊娠的選擇，若初發即為大出血休克，自當積極抗 休克治療同時剖腹探查，以母體生命安全為主；若 胎兒已有一定成熟度，預測終止妊娠預后良好時， 亦選擇剖宮產終止妊娠同時探查腹內出血位置；但 亦如前2例病例所給出的啟發，若腹腔內出血不多， 較緩，積極治療補液治療后有效循環血量足，有出 血自凝的機會，可予嚴密監護下延長孕周，母兒預 后良好。但前提是患者有期待要求，且需充分醫患 溝通及完善的應急能力。 綜上所述，妊娠期腹腔內出血圍生兒死亡率較 高，延誤病情甚至可導致孕產婦死亡，故早期診斷 積極治療尤為重要。但在保證母體生命安全的前提 下亦可考慮結合患者意愿及病情積極延長孕周，降 低圍生兒死亡率。
參考文獻略。