心肌梗死">急性心肌梗死( AMI) 是冠狀動脈急性持續性缺血缺氧所引 起的心肌壞死。妊娠相關性急性心肌梗死( PAMI) 是指發生在 妊娠期及產后6 ～ 12 周甚至更晚時間的急性心肌梗死［1，2］，雖然 罕見，但嚴重威脅母兒生命。PAMI 孕婦病死率高達 5. 03% ［3］， 胎兒死亡率達 5% ～ 9% ［4，5］。隨著診療技術的進步，PAMI 患者 預后已明顯改善，但是許多大型的臨床實驗并未納入妊娠人群， 妊娠合并心臟病的指南或專家共識對 PAMI 的建議有限。心臟 病相關的孕產婦死亡呈升高趨勢，心肌梗死已經成為孕產婦死 亡的重要原因之一［6］。2016 年英國孕產婦死亡調查報告顯示， 心臟病是引起英國孕產婦死亡最主要的間接因素，其中缺血性 心臟病超過 1 /5［7］。現將首都醫科大學附屬北京安貞醫院收治 的 5 例 PAMI 患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。
1 臨床資料
通過我院病案管理系統檢索 2016 年 1 月至 2020 年 6 月 我院收治 PAMI 病例，并排除異位妊娠合并心肌梗死病例。根 據心肌梗死的臨床表現、心肌損傷標志物升高、典型心電圖改 變、超聲心動圖出現節段性室壁運動異常以及冠狀動脈造影診 斷。根據 Killips 心功能分級進行心功能評價。 2016 年1 月至2020 年6 月我院共收治 5 例 PAMI 患者，同期 分娩產婦 11249 例。我院孕產婦 PAMI 發生率為 41. 2/100000，患 者平均年齡為32. 2 歲( 27 ～35 歲) 。3 例為初產婦，2 例為經產婦， 產次1 ～3 次。AMI 發生在妊娠期 3 例，發生時間分別為孕 14 周、 孕31 周、孕35 周; 發生在產后2 例，分別為產后4 小時及產后4 個 月。2 例體質量指數( BMI) 介于 18. 5 ～ 24 kg /m2 ，2 例 BMI ＞ 24 kg /m2 ，1 例 BMI ＜18. 5 kg /m2 。4 例患者無高血壓和糖尿病等 慢性病史，1 例( 例4) 存在高血壓病及子癇前期病史。
1 患者臨床特點及心肌梗死治療情況 患者臨床特點及治 療情況，見表 1。5 例患者均具有典型 AMI 的臨床表現，根據 心電圖表現4 例符合 ST 段抬高性急性心肌梗死( STEMI) ，1 例 ( 例 5) 符合非 ST 段抬高性急性心肌梗死( NSTEMI) 。超聲心 動圖檢查均提示節段性室壁運動異常。所有患者心功能為 Killips I 級，5 例患者抗核抗體譜和易栓癥檢查均為陰性。 5 例患者均在多學科協同管理下進行治療。發病時 2 例 行冠狀動脈造影檢查，1 例行光學相干斷層掃描檢查。4 例接 受藥物治療，1 例( 例 2) 放置冠狀動脈支架。
2 產科情況 4 例自然受孕，1 例( 例 1) 為體外受精 － 胚胎移 植受孕。1 例( 例1) 孕24 周開始臥床保胎，孕28 周口服硝苯地平 ( 每次10 mg，2 ～3 次/日) ，同時陰道內放置黃體酮凝膠抑制宮縮， 孕30 周開始給予低分子肝素( 每次 0. 4 ml，1 次/日) 抗凝治療。1 例( 例4) 因合并慢性高血壓，孕期服用拉貝諾爾降壓治療。 足月產2 例( 例 3 和例 5) ，妊娠期限為 38 ～ 40 周; 早產 2 例 ( 例1 和例4) ，妊娠期限為32 ～36 周; 1 例( 例2) 于孕19 周因恐懼 PAMI 檢查和治療對胎兒的不良影響，行依沙吖啶引產終止妊娠。 2 例行剖宮產分娩，剖宮產指征分別為: AMI 合并雙胎妊娠和瘢痕 子宮。麻醉方式均為蛛網膜下腔阻滯麻醉。2 例自然分娩。新生 兒出生體質量1760 ～3900 g，無新生兒窒息及外觀畸形。
2 討 論
女性在妊娠期發生 AMI 的風險較同齡非孕期女性增加 3 ～ 4 倍［8］，妊娠期的高雌孕激素水平、高血流動力學狀態以及 高凝 狀 態 可 能 增 加 AMI 風 險［9］。 PAMI 的 發 生 率 約 3. 34 /100000 ～ 8. 7 /100000，且呈上升趨勢［3，10，11］。我院 PAMI 發生率為41. 2 /100000，與印度 PAMI 發生率 62 /100000［12］ 相 近。本組病例中以 STEMI 病例居多，與文獻一致［13］。 PAMI 的主要病因包括自發性冠狀動脈夾層、冠狀動脈粥樣 硬化、冠狀動脈痙攣、非動脈粥樣硬化性血栓栓塞、應激性心肌 病［5］，以自發性冠狀動脈夾層最常見［5，10］。本組中例 1 的原因為 冠狀動脈血栓，與患者長期制動及應用黃體酮凝膠保胎有關; 例 2 和例4 的原因為冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈肌橋，與文獻報道 相符［5，10，14］。例5 患者在產后隨訪時進行冠脈造影顯示冠狀動脈 正常，推測患者發生 AMI 的原因可能為冠狀動脈痙攣。 PAMI 診斷標準與非妊娠期相同，根據典型的缺血性胸痛、 特征性的心電圖改變以及心肌損傷標志物的改變、超聲心動圖 顯示心室壁節段性運動異常診斷 PAMI 并不困難。本組病例 中 4 例具有典型 AMI 臨床癥狀和輔助檢查表現，1 例( 例 5) 無 胸痛癥狀，因分娩時頭痛進行鑒別診斷時，發現心電圖、超聲心 電圖及心肌損傷標志物檢查符合 NSTEMI 診斷。提示應該重 視 PAMI 的非典型臨床表現，包括心悸、呼吸困難、腹痛、暈厥 等。遇此類患者，及時行心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動圖 檢查進行鑒別診斷，同時需注意妊娠對心電圖及實驗室診斷指 標的影響，妊娠不導致 ST 段抬高。正常分娩可致產后 24 小時 內 CK-MB 升高，對 TnI 水平無影響，因此，如果發生在產褥早 期的 PAMI，應重視 TnI 的變化。而子癇前期和妊娠高血壓患 者會出現 TnI 輕度升高，應同時測定 CK-MB 和 TnI。 冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈疾病的金標準，但是妊娠期 間手術難度增加，易發生醫源性冠狀動脈夾層，需應該嚴格掌 握適應證，操作時優先選擇橈動脈入路，避免導致血管壁損傷 的操作［15］。心臟介入手術時，胎兒受到的輻射劑量不增加胎 兒畸形、生長受限、智力障礙或流產風險［16］。本組中例 2 接受 了經皮冠狀動脈介入治療( PCI) ，患者恐懼 PAMI 檢查和治療 對胎兒的不良影響，選擇放棄胎兒。 妊娠期 STEMI 的治療首選血運重建［15］，包括 PCI 和溶栓治 療。溶栓可能增加出血風險，僅用于無條件行 PCI、且無絕對禁 忌證的患者［17］。抗凝和抗血小板是 PAMI 保守治療的主要措 施。本組中 3 例 STEMI 因轉入我院時已失去 PCI 手術時機，因 此選擇保守治療，1 例 NSTEMI 亦采用保守治療; 1 例 STEMI 接 受 PCI 治療，5 例患者均獲得良好的轉歸。保守治療約 31% 完 全恢復，但缺血事件再復發率較高［18，19］，需要嚴密隨訪。 PAMI 患者分娩時間應距發病至少 2 周［16］。例 2 和例 3 在發病后 5 周終止妊娠。例 1 因雙胎、早產提前終止妊娠，距 離 AMI 發病僅 1 周，易發生心源性休克，因此我們在雜交手術 間進行剖宮產手術，由心外科、心內科醫生與麻醉醫生共同監 護，必要時可緊急行心臟手術，以保障患者平穩度過手術期。 PAMI 患者分娩方式需遵循產科原則并結合患者病情來決 定。本組 3 例妊娠期 AMI 患者心功能 Killips 分級Ⅰ級，LVEF 均 ＞ 40% ，具有陰道分娩條件［17］，2 例因產科因素行剖宮產，1 例行依沙吖啶引產，經陰道分娩順利。產程中無心力衰竭患者 ( 例 1 和例 3) 因產科原因采用剖宮產終止妊娠。 隨著高齡產婦的增加，PAMI 發病率呈逐年升高趨勢。但 隨著診療技術的進步，PAMI 死亡率持續下降［6，10］。產科醫生 應該重視孕產婦胸痛癥狀，及早進行心電圖、心肌損傷標志物及超聲心動圖檢查，啟動多學科合作機制，及時明確 PAMI 診 斷，給予相應治療，可以改善患者預后。
參考文獻略。