病例1
患者，52
歲，因發現頸部腫塊2
月余入院。檢查：左側鎖骨上可捫及一腫大淋巴結，直徑約1.5cm，邊界尚清，質硬。外陰已婚已產型，陰道通暢；右側穹隆縮窄，宮頸下唇見一直徑約0.5cm
鮮紅色區域，質中，觸血。宮頸質中。宮體后位，稍大，質中，無壓痛；雙附件區未捫及明顯腫塊，無壓痛。三合診：右側宮旁韌帶短縮，彈性尚可。左側宮旁韌帶無增粗。直腸黏膜光滑，指套無血跡。
輔助檢查：
左鎖骨上穿刺涂片中找到轉移性癌細胞，大致為低分化鱗癌。PET-CT 示：①子宮體及宮頸內結節狀異常放射性濃聚影，考慮子宮頸癌可能性大；②盆腔內、宮體旁左側囊實性密度團塊影，PET 于相應部位見異常放射性濃聚影，考慮惡性腫瘤可能性大；③宮體旁右側囊性密度團塊影，PET 于相應部位呈放射性缺損，考慮卵巢囊腫可能性大；④左側鎖骨上、左側膈腳后、腹膜后淋巴結轉移；⑤盆腔少量積液，脂肪肝，肝內鈣化灶；⑥右上肺后段鈣化灶；⑦全身其他部位未見明顯異常。目前已完善宮頸TCT，HPV 無異常。分段診刮提示宮頸宮腔漿液性乳頭狀腺癌。
問
下一步診療方案，是否需要行左鎖骨淋巴結活檢？如也為腺癌，原發部位考慮子宮，還是左卵巢（PET 提示左側宮旁腫塊有異常濃聚影）。治療方案是姑息手術？還是化療？如果左鎖骨上仍是鱗癌，應該如何診治？
答
本例考慮為子宮原發。目前子宮和左鎖骨上淋巴結有病理結果，其他部位病灶只是影像學證據。子宮的病理為診刮標本的大體病理結果，取材較多，結果較可靠。左鎖骨上淋巴結為穿刺細胞學抹片結果，因取材少，組織類型并不肯定，應以子宮病理結果為主要依據。從臨床經驗上判斷，左鎖骨上淋巴結不應該是原發。子宮和卵巢同時都有病變，考慮為單癌時，原發于子宮轉移至卵巢遠多于原發于卵巢轉移到子宮。不管原發在子宮或卵巢，均已達IVB
期。手術不可能達到切凈病灶或滿意減瘤，目前無手術指征。可先考慮化療，選TP 方案。化療2 ～ 3
療程后再次評估遠處轉移灶消退情況。如有縮小或消失，再考慮手術或加放療。
病例2
患者術前診斷陰道漿液性乳頭狀腺癌，術前病灶陰道內見直徑約5cm，向盆腔內延伸并與雙側盆壁關系密切，術前胃腸鏡無陽性發現。術中見后盆腔菜花樣病灶，累及右附件，并于直腸、膀胱、宮體漿膜層表面可見轉移灶，乙狀結腸系膜亦可見播散轉移灶。行腹腔鏡下后盆廓清術（廣泛性全子宮切除+ 部分陰道切除+ 直腸根治性切除+ 端端吻合+ 雙側輸卵管切除+ 右側卵巢切除），左側卵巢外觀正常且家屬堅決要求保留，故未行左卵巢切除。術中切凈達滿意效果，術后現已給予PT 化療1 次。
術后病理結果如下：
病理診斷：
（全子宮、右附件、左輸卵管切除，直腸及盆腔淋巴結切除標本）陰道外膜、肌層及固有層內查見漿液性乳頭狀腺癌，左右宮旁、直腸漿膜、（右側）卵巢表面均查見癌組織，盆腔淋巴結（2/15）：左髂內（0/2）、左髂外（0/1）、左髂總（0/1）、左閉孔（0/2）、左腹股溝深（1/1）、右髂內（1/1）、右髂外（0/3）、右髂總（0/4）、右閉孔（0/0）、右腹股溝深（0/0）查見轉移癌，右閉孔查見癌結節（2枚），（右腹股溝深）查見癌結節（1
枚）。子宮內膜呈增生期改變。慢性宮頸炎。（雙側）輸卵管未見癌組織，（雙側）輸卵管系膜囊腫。
問
該患者分期ⅣA 恰當嗎？還需要做放療嗎？還是單純繼續化療就可以？
答
病灶廣泛，保留卵巢是不合適的，術后需加放療，卵巢留了也是白留，不能讓患者家屬來決定手術方式。本例病灶廣泛，由于解剖位置的關系，陰道癌往往達不到足夠的陰性切緣（2cm 以上），手術往往是不夠的，術后多數需要補充放療。本例還有淋巴結轉移，更是放療指征，需補充放療和化療。
問
這例患者的病灶特點確實和病理結果相一致，很像卵巢癌的質地，所以原方案為單純化療，具體分哪期合適？
答
陰道癌采用FIGO 臨床分期見表6。該患者分期Ⅳ A。
FIGO 陰道癌臨床分期
