室管膜下瘤是一種罕見的中樞神經系統良性腫瘤，其生長緩慢，發病率低，多發生于腦室內系統，好發于第四腦室，側腦室次之，三腦室、透明隔和脊髓少見，腦實質內室管膜下瘤極為罕見。我科于近日收治右側腦室占位1例，術后病理證實為室管膜下瘤（WHO I級）。由于不少臨床醫師對此種疾病相對陌生，導致容易出現誤診。本例室管膜下瘤病例典型，具有一定的代表性，現結合本例復習相關文獻，以期指導提高對本病的認識，降低臨床誤診。
1.資料
患者，女，69歲，確診非霍奇金淋巴瘤1年余，以“頭痛伴頭暈1個月”入院。入院后行3.0MRI顱腦增強示：右側額葉占位，T1低、T2高信號，大小約29mm×20mm，與側腦室相通，病灶周圍見水腫區，DWI示病灶稍低信號，增強掃描可見斑點樣強化（圖1）。
圖1a、b、c:軸位MRI示右額占位性病變，T1低信號、T2高信號，大小約29mm×20mm，與側腦室相通，病灶周圍見輕微水腫區，增強掃描可見斑點樣強化。d、e、f:DWI示病灶稍低信號，矢狀位、冠狀位增強MRI示占位中心囊性區未見強化，周圍可見部分強化
查體：神經系統未見異常。心、肺及各項血生化指標均未見明顯異常。術前診斷：淋巴瘤顱內浸潤或星形膠質細胞瘤。入院第5天行開顱手術，術中見皮層下黃色腫瘤性病變，質地韌，未見明顯包膜，邊緣呈囊性，血供差，腫瘤深部與右側腦室額角相通，期內可見室性結節，大小約1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，顯微鏡下予以切除全部室性結節及部分囊壁。術后標本經4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，5μm切片，分別行HE染色及免疫組化檢查（圖2）。
圖2術后病理及免疫組化（a、b、c、d）：腫瘤背景為豐富的膠質纖維，可見少量形態溫和的膠質細胞呈簇狀分布于膠質纖維中，血管周圍可見囊性變及灶狀出血伴含鐵血黃素沉著（HE，×200）
光學顯微鏡：腫瘤背景為豐富的膠質纖維，可見少量形態溫和的膠質細胞呈簇狀分布于膠質纖維中，血管周圍可見囊性變及灶狀出血伴含鐵血黃素沉著。免疫組化：腫瘤細胞GFAP（+），EMA局灶（+），神經元NeuN（-）、S-100（+）、NF（-）、P53（-）、IDH1（-）、ATR（-）、CD20（-）、CD79a（-）、CD3（-），Ki67指數約1%。血管周圍淡粉染均物質：AAT（-），PSA染色（-），剛果染色（-）。術后病理診斷：考慮室管膜下瘤（WHOI級），不除外混合性室管膜瘤/室管膜下瘤。
2.討論
室管膜下瘤由SCHEINKER等在1945年首次報道，約占所有中樞神經系統腫瘤的0.2%～0.7%。在2016年WHO神經系統腫瘤分類中，屬室管膜腫瘤的一種罕見亞型，生物學行為屬WHOI級，好發于中老年人，兒童少見，男性略多于女性。發病率約為0.055～0.070/10萬，多發生于腦室內，以第四腦室、側腦室（Monro孔附近）多見，少見于第三腦室、透明隔及脊髓等處，發生在腦實質的室管膜下瘤罕見。
腫瘤細胞可起源于室管膜下膠質細胞、室管膜下星形細胞、室管膜細胞以及混合星形細胞和室管膜細胞，目前認為室管膜下膠質細胞前體細胞起源可能性最大。本例患者以頭痛為主要臨床癥狀，術后病理及免疫組化結果提示診斷：室管膜下瘤。術前存在誤診主要是對該病的臨床特點認識不足。
該病起病隱匿，一般無明確的神經系統定位癥狀，可以長期無臨床癥狀，甚至終生無癥狀，尸檢可發現偶發病例。其癥狀的出現與腫瘤的位置及大小有關，當腫瘤位于室間孔（Monro氏孔）、透明隔及第四腦室等位置往往可早期出現臨床癥狀，表現為頭痛、惡心、嘔吐、視力改變、記憶和認知障礙，平衡障礙、步態不穩等一系列癥狀，其主要原因是由于阻塞腦室腦脊液循環，引起腦積水和明顯顱內壓增高征。
腫瘤直徑小于2 cm，通常無明顯臨床癥狀，當腫瘤繼續增大至直徑超過3 cm以上時可出現相應的臨床癥狀。該病例影像學表現為右側腦室囊性占位長入右側額葉腦實質，表現無特異性。回顧文獻，該瘤多為腦室內生長，CT平掃可見腫瘤邊界清楚，呈圓形、類圓形或分葉狀，以等或低密度為主，通常無明顯占位效應。MRI掃描，腫瘤在T1WI一般呈低或等信號，腫瘤內可見多個小囊狀低信號區，以囊實性表現多見，個別可見較大的囊狀低信號區；T2WI一般呈均勻一致的高信號，DWI成等或低信號，一般無腦實質水腫，腫瘤缺乏血管，血供較差，增強掃無強化或僅輕微強化，少數病例表現為罕見的瘤內出血。
在影像學上，需要與顱內室管膜瘤、室管膜下巨細胞星形細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、中樞神經細胞瘤、毛細胞型星形細胞瘤及髓母細胞瘤等相鑒別。本例室管膜下瘤在MRI上表現為T1WI呈低信號，T2WI均勻一致的高信號，病灶周圍可見少量水腫，DWI示病灶稍低信號，增強掃描未見明顯強化。與國內外既往研究結果報道一致。該瘤典型病理特征為顯微鏡下形態一致的簇狀細胞核埋入致密的膠質纖維基質中，常伴微囊形成。核分裂相偶見或缺如，可見鈣化和出血，腫瘤微血管可增生并可伴有血管的玻璃樣變性，偶爾細胞突起可圍繞在血管周圍，形成室管膜假菊形團。
有些還可見到其他室管膜瘤成分，這種混合性腫瘤可診斷為混合性室管膜瘤/室管膜下瘤WHOII級。本例患者術后病理與上述典型病理大致相同。免疫組化中腫瘤細胞GFAP（+），EMA局灶（+），神經元NeuN（-）、S-100（+），Ki67指數約1%，符合典型室管膜下瘤病理，但EMA（+）提示可能混合室管膜瘤，因此最終病理診斷：考慮室管膜下瘤（WHOI級），不除外混合性室管膜瘤/室管膜下瘤。
本例患者臨床癥狀明顯，影像學提示顱內占位，有明顯手術指征，術后患者頭痛癥狀明顯緩解。治療上，考慮到該瘤良性性質，生長非常緩慢，對于偶然發現的無癥狀的室管膜下瘤可采取密切觀察策略，而對于有腦積水等臨床癥狀或有進展可能等腫瘤應首選手術治療。手術入路因腫瘤部位不同而異，應根據具體病例的需要而定。如第四腦室腫瘤可以采用枕下開顱術，側腦室內腫瘤可以采用經胼胝體入路切除等。近年來神經導航、熒光技術輔助顯微外科技術及立體定向放射外科的應用有利于更精確的切除腫瘤，減少術后并發癥，改善預后。
對于放射治療，目前存在爭議，但大多數研究結果表明，放療對于室管膜下瘤無明顯治療效果，且術后放療對于患者的預后無明顯改善。在實際臨床工作中，很多專科醫生一般不建議術后進一步行放射治療。此外，該瘤Ki-67指數通常較低，預后良好，術后很少見腫瘤復發。有研究發現，較年輕的年齡、女性性別和腦室內或腦干附近的腫瘤位置可能是預后良好的指標。