導讀：小腸梗阻是一種常見的外科急癥，常見原因有粘連、惡性腫瘤和疝氣。由腸結石引起的小腸梗阻比較罕見，可能會對臨床診斷帶來挑戰。
病例資料
患者男性，59歲。主因彌漫性腹痛、嘔吐和腹脹5日于急診科就診。患者自述近2日未排便，既往曾因消化性潰瘍行擇期剖腹探查術，具體情況不詳。
入院體檢，患者神清，生命體征平穩。腹部柔軟伴有腸鳴音亢進。直腸指診發現直腸內是空的。腹平片檢查未顯示任何急性腸梗阻跡象。腹部超聲檢查顯示小腸蠕動過快并伴有腸管擴張，最大直徑 3.5 cm，腹腔內無游離液體，膽囊正常。
臨床初步診斷為粘連性腸梗阻，采取保守治療方法，進行靜脈輸液和鼻胃管引流。48h后患者臨床癥狀有所改善，開始口服液體，2日后患者再次出現腹脹和膽汁性嘔吐。口服水溶性對比劑顯影發現空腸擴張并伴有多個氣液平面，造影劑填充緩慢直至回腸（圖1）。
（圖1）
鑒于患者存在彌漫性腹痛以及每日鼻胃管引流量超過1升，計劃行剖腹探查術。術中未發現粘連，于回腸近端45cm處發現一可觸及的堅固性腔內腫塊，大小為6 × 5 cm，腫塊近端腸道擴張，遠端塌陷，未發現其他腸道結構異常。腔內腫塊高度疑似糞便團塊，經手壓碎后擠入盲腸。
患者術后恢復順利并于術后第6日出院，隨訪時經口服水溶性對比劑顯影檢查發現腸道正常。
分析討論
腸結石是發生在腸道內的異常結石，多由糞便在腸腔內積存時間較長所致，好發于糞便運送過程中容易受阻部位，如回腸末端、結腸肝區、脾曲、乙狀結腸、直腸等部位，水分被吸收逐漸干燥形成。據報告，不同人群中腸結石的患病率為0.3%-10%，由于多數病例無癥狀、未被診斷和報告不足，腸結石的確切發病率尚不清楚。
腸結石分為原發性腸結石（在腸道內形成）或繼發性腸結石（在腸道外形成并遷移至腸道內）。膽結石和腎結石可侵蝕鄰近的腸道而引起繼發性腸結石。腸結石按照組成成分可分為真性結石、混合結石和藥物結石。真性結石是以某種物質為核，再經鈣、鎂等堿性鹽類成分沉積形成。混合型結石多為植物性糞石。藥物性結石是長期口服鈣、鎂、鉍劑等的化合物在腸道形成。
腸結石發生的過程中最常見的因素是腸腔內傳播和腸蠕動功能改變導致的腸內淤滯。腸道憩室、腸吻合部位、 Roux-en-Y部位、腸扭結（粘連）、嵌頓疝以及腸狹窄部位常出現淤滯。具有不同消化特性的腸道各段微環境和管腔內pH值可導致小腸不同部位的不同物質結晶。因此，膽酸腸結石見于近端小腸，而含鈣的腸結石多見于遠端回腸或結腸。此外，解剖結構的改變（如胃空腸吻合術），由于繞過幽門，固體食物直接進入小腸可促進腸結石形成。本例患者曾行胃空腸吻合術，可能是導致腸結石的因素之一。
腸結石的臨床表現通常沒有特異性，大多數腸結石無癥狀。腸結石通過腸腔翻滾可導致波動性亞急性腸梗阻，也可表現為外科急癥，如急性腸梗阻、出血和穿孔。本例患者表現為急性腸梗阻，是由于回腸中的糞塊梗阻，需要手術干預。
腹部X線檢查通常是以腸梗阻為特征的患者的首選檢查方法。口服水溶性對比劑顯影的CT檢查可提高腸結石的診斷效率。多數情況下，腸結石的診斷只能在剖腹手術時確認。
對于＜2cm且無任何管腔損傷的腸結石，可嘗試保守治療，包括連續腹部檢查、禁食水、靜脈補液以及鼻胃管吸引。通過這些處理措施，多數腸結石可自發通過。如果腸結石位于十二指腸內，可通過內鏡取出。較大的結石可進行內鏡下碎石治療。當患者存在較大結石時，也可保留手術治療。與憩室、狹窄等腸道疾病有關的腸結石患者需要行分段小腸切并進行一期吻合術。
參考資料：
1.Sudharsanan S, Elamurugan T, Vijayakumar C, et al. (March 26, 2017) An Unusual Cause of Small Bowel Obstruction: A Case Report. Cureus 9(3): e1116.
2.李興杰.腸結石致盲腸壞死1例.中國現代普通外科進展.2011.14(8):618.