疼痛在癌癥患者中普遍存在，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）確立的癌痛治療規范已被廣泛接受，三階梯鎮痛原則是以弱阿片、強阿片及非甾體等輔助用藥為治療基礎。臨床上部分患者即使增加阿片藥物及輔助藥物劑量，疼痛仍不能得到有效緩解。2017年《鞘內給藥疼痛管理多學科專家共識》認為，對于難治性癌痛，建議鞘內泵植入術等微創治療。Narva'ez等認為生命情況允許的情況下可以使用小腦延髓池鞘內泵。本文報道小腦延髓池鞘內泵植入術成功治療難治性癌痛患者1例。
1.病例資料
患者，男性，54歲，肝癌術后腋窩淋巴結、肺內、顱內和頸椎多發轉移。患者于3個月前出現右側肩背部及右臂嚴重疼痛，呈持續性針刺樣疼痛，外院使用芬太尼透皮貼劑29.4mg，每72h1次，外用，曲馬多緩釋片100mg，口服，1次/d，鎮痛治療，鎮痛效果不佳，24h爆發痛十余次，靜息時數字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）評分5分，爆發痛時NRS評分8分。
考慮現有用藥方案鎮痛效果欠佳，停用曲馬多緩釋片。患者神經病理性疼痛診斷量表（identification pain，ID-Pain）量表評分3分，考慮合并病理性神經痛，予以加巴噴丁膠囊600mg，3次/d，口服聯合鎮痛治療。患者于2017年6月10日因右肩及背部疼痛3個月余、加重1周收入浙江大學附屬第一醫院，入院第2天靜息時NRS評分4分，夜間爆發痛出現4次，NRS評分7分，分別予嗎啡片10mg口服解救處理。1h后NRS評分3分。因芬太尼透皮貼劑29.4mg作為背景量控制疼痛效果不佳，將芬太尼透皮貼劑加量至42mg，每72h1次，，外用，同時給予地塞米松注射液5mg，靜脈推注，1次/d，阿米替林片25mg，口服，睡前服用以及氯硝西泮片2mg，口服，睡前服用輔助鎮痛。
入院第7天患者仍訴肩背部及右臂疼痛明顯，于浙江大學附屬第一醫院數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行小腦延髓池鞘內泵植入術。鞘內泵藥物為嗎啡注射液50mg溶于200mL生理鹽水，初始鞘內泵參數為背景劑量（Con）0mL，加強劑量（Bolus）0.8mL，鎖定時間20min，并予心電監護，根據具體疼痛情況逐漸調整參數。術后至第8天上午8∶00共按壓Blous15次，有效次數8次，訴按壓后疼痛緩解不明顯，調整鞘內泵參數，Con0.3mL/h，Bolus1.0mL，同時將芬太尼透皮貼劑減量至33.6mg。通過調整鞘內泵參數，靜息時NRS評分1分，爆發痛時NRS評分4分，爆發痛次數4次，患者疼痛程度明顯改善。由于患者為腫瘤晚期，入院第13天死于多器官功能衰竭。
2.討論
最新的研究表明，腫瘤治療后疼痛發生率為39.3%;抗癌治療期間約為55.0%和66.4%的疼痛發生在腫瘤晚期、轉移性或終末期，近30%癌痛患者經藥物治療仍不能有效控制疼痛，對治療產生耐受，因此將由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規范化藥物治療1～2周疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應不可耐受的疼痛稱為難治性癌痛。
完全植入式輸注泵多數情況下將藥物泵入硬膜外腔或蛛網膜下腔，且有部分學者認為鞘內輸注系統必須低于頸部區域，然而目前較多的研究表明，小腦延髓池鞘內藥物輸注系統可有效治療上頸部和顱面部疼痛。2017年《鞘內給藥疼痛管理多學科專家共識》中完全植入式輸注泵推薦用于臨終死亡或預期壽命較短的患者。本例患者影像學顯示，頸部間隙內多個軟組織腫塊，考慮為腫瘤轉移灶，椎管狹窄，腦脊液回流障礙，因此將導管尖端定位于小腦延髓池。
嗎啡是美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）推薦用于完全植入式輸注泵的藥物之一，鞘內泵給藥劑量推薦保守的起始給藥劑量，因術前患者芬太尼透皮貼劑42mg鎮痛治療，故參數持續背景劑量設為0mL/h，僅設置單次給藥量為0.8mL（0.2mg嗎啡），研究認為小腦延髓池內嗎啡最大劑量≤0.5mg，后續鞘內泵參數根據患者的疼痛程度與藥物反應進行調整。
無持續背景劑量下術后第2天患者爆發痛次數較多且單次給藥后疼痛緩解不明顯，調整鞘內泵參數，持續背景劑量0.3mL/h，單次劑量1.0mL（0.25mg嗎啡），42mg芬太尼劑量到期后減量至33.6mg，依據阿片類藥物等效劑量以及相關效能換算，嗎啡鞘內給藥是靜脈給藥的300倍。在患者疼痛穩定情況下，芬太尼透皮貼劑33.6mg到期后再減量至25.2mg。小腦延髓池鞘內泵植入術后患者換算嗎啡量逐日減少，疼痛程度較術前明顯改善，小腦延髓池鞘內泵植入術不僅降低疼痛程度，而且減少爆發痛次數。本例患者為臨終癌痛患者，通過小腦延髓池鞘內藥物輸注系統植入術獲得較好的鎮痛效果。小腦延髓池鞘內給藥，量少，高效，按需給藥，是治療頸椎或顱內高位轉移合并難治性癌痛的理想手段之一。