患者，男，56歲，170 cm，68kg，ASAⅡ級，.以“咳痰、痰中帶血20d”入院。術前CT提示，左上肺門處軟組織腫塊約2.8 cm×1.4 cm，纖支鏡活檢病理結果為非小細胞肺癌。擬全麻下行開胸左肺全切除術。患者現病史及既往史無特殊，無吸煙、飲酒嗜好，肺功能良好，ECG提示竇性心律、Ⅰ度房室傳導阻滯、ST段上斜性抬高，心臟彩超示EF76%，術前化驗檢查無明顯異常。
入室監測生命體征，有創血壓122/78mmHg，HR70次/分，SpO297%。常規給氧去氮5min，依次給予舒芬太尼30μg、丙泊酚120mg、羅庫溴銨50mg靜脈麻醉誘導，2min后行右雙腔氣管插管順利，纖支鏡輔助下定位準確，聽診雙肺隔離效果好。術中靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼，吸入七氟醚，間斷推注羅庫溴銨和舒芬太尼維持麻醉，維持PETCO2在35～45mmHg。術中單肺通氣效果佳，生命體征平穩。手術順利，術中行心包開窗，游離帶蒂心包片，包埋左側支氣管斷端，止血滿意后接胸腔閉式引流管并夾閉。手術持續90min，輸入800ml晶體液、500ml膠體液，出血100ml，尿量300ml。
當術畢患者由右側臥位轉為平臥位時，監護儀顯示ECG及BP波形突然呈直線，伴隨PETCO2及SpO2快速下降。判斷患者心跳驟停，立即開始常規心肺復蘇，但患者對胸外心臟按壓、腎上腺素、電除顫等對癥治療均無反應，迅速排除大出血、低鉀血癥、心肌梗死">急性心肌梗死等圍術期常見的導致心跳驟停的原因后，結合患者胸外心臟按壓不能產生動脈波形及PETCO2波形的突出表現，考慮患者發生了循環梗阻可能，由于患者是在體位變動時突然發生心跳驟停，所以患者左肺全切除術后發生心臟扭轉導致循環梗阻可能性較大。
于是常規心肺復蘇3min后將患者置于右側臥位，行開胸探查術。患者處于右側臥位后，自行出現了無脈的心電活動，外科醫師開胸后發現心臟從心包缺損處疝出并嵌頓，立即剪開心包，行心臟復位。患者心跳隨即恢復，HR55次/分，有創血壓196/106mmHg，1min后患者HR70次/分、有創血壓193/112mmHg、SpO2100%、PETCO251mmHg。待生命體征進一步平穩后將患者送回ICU繼續治療，在ICU住院20d，常規腦復蘇未成功，家屬放棄治療。
討論
心臟疝（cardiac herniation）是心臟組織經心包缺損處疝出心包外發生心臟嵌頓或扭轉導致血液動力學紊亂的緊急情況，世界第1例心臟疝由Bettaman和Tannenbaum于1948年報道，至今全球約有100例左右，每年新增5～8例病例報道。因外傷、先天性心包缺損、心臟手術、心包內全肺切除術等存在心包缺損的患者，當咳嗽、體位變動、膨肺、胸腔負壓吸引等導致雙側胸腔壓力失衡時可能發生心臟疝。
本例患者術中行游離帶蒂心包片包埋左支氣管殘端，心包缺損未縫合或修補，術畢因體位改變引起心臟疝。心臟疝的臨床表現與心包缺損位置有關。右側發生心臟疝時腔靜脈扭轉，引起下腔和上腔靜脈回流受阻，靜脈壓明顯升高，心臟充盈量明顯減少，體循環低血壓，心率加快;左側發生心臟疝時左心室受壓，出現左心室的充盈和排空障礙，以及心肌本身的灌注障礙，導致心肌缺血和繼發性心律失常，進而引起低血壓、室顫和心肌梗死。但也有循環穩定的心臟疝患者，僅出現了完全倒置的T波。
心臟疝罕見，但后果嚴重，如不及時診斷及治療，死亡率可高達50%～100%，且在病因未解除前復蘇困難。當懷疑心臟疝時，可快速獲取的床旁X線檢查、床旁心臟彩超、經食管超聲心動圖等輔助檢查能幫助明確診斷，如果患者病情允許，可進一步行胸部CT或心臟MRI檢查。本例患者發生心臟疝，并導致心跳驟停，病情緊急，當胸外心臟按壓結果提示循環梗阻時，立即開胸探查，使循環盡快恢復，得以挽救患者生命。所以本病例報道旨在提示當情況緊急，不能等待輔助檢查時，診斷思路及外科手術探查很重要。開胸探查一方面可能發現病因，另一方面胸內心臟按壓可能更有效，并且可以直接心臟內注藥。
對于診斷明確的心臟疝須及時處理。對于無嵌頓或病情不是十分緊急者，可立即恢復患者為健側臥位，在手術側胸腔注入1～2L氣體或生理鹽水，增加術側胸膜腔內壓力和體積，減輕縱膈擺動使心臟復位。若保守治療無效，須及時開胸行心臟復位。由于心臟疝沒有特異性的臨床表現，及時明確診斷較困難，而未診斷的心臟疝患者可能很快發展為呼吸循環衰竭，死亡率高達100%，所以臨床重在預防。有文獻建議無論心包缺損多大，都應給予間斷縫合或補片修補，以有效預防心臟疝的發生。