【一般資料】
男性，74歲，喪偶，漢族，退休。
【主訴】
間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血2年。
【現病史】
患者2年余前出現咳嗽、咳痰、痰中帶血,伴左側胸部陣發性疼痛,于當地三級醫院行胸部CT檢查示左肺癌右肺上葉肺大泡肺氣腫,組織病理學檢查示:左肺鱗癌,患者及家屬拒絕行手術及放化療,經對癥治療后出院。患者上述癥狀進行性加重,出現喘憋、發熱,疼痛癥狀明顯,復查影像示腫瘤進展,淺表淋巴結彩超可見左側頸部淋巴結可見,CDFI探及點狀血流信號。遂來我院診治,予以六周期GP方案化療(末次化療時間2013-07-05),療效評價PR。目前患者仍間斷有痰中帶血,癥狀時輕時重,晨起時明顯,未予進一步診治。今日為復查來我院。
【既往史】
既往10余年前查有胃潰瘍病史,已治愈;否認“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史,否認“肝炎、結核”等傳染病史;無手術、外傷史;無藥物及其他過敏史;預防接種史不祥,系統回顧無特殊。
【查體】
T36.5℃，BP120/85mmHg，P70次/分，R18次/分，周身淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清晰,未聞明顯干濕啰音。心律70次/分,律齊。腹軟,無壓痛,未觸及腫塊,肝脾肋下未觸及,腹部叩診鼓音,肝區、雙腎區無叩痛,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
大生化:總膽紅素25.0umol/L,直接膽紅素6.9umol/L,間接膽紅素18.1umol/L,肌酐100umol/L,甘油三酯2.69mmol/L,低密度脂蛋白1.98mmol/L,氯108mmol/L,余者正常;血常規、D-二聚體、凝血四項、腫瘤五項正常。心電圖:竇性心律,正常心電圖。胸部CT(平掃+增強):與2013-3-29平掃比較:左肺癌化療術后,較前變化不明顯,右肺上葉、左肺下葉小葉中心型肺氣腫,基本同前,主動脈硬化改變,基本同前,雙側胸膜局部增厚,同前。
【初步診斷】
1.左肺鱗狀細胞癌左頸部淋巴結轉移2.胃潰瘍
【鑒別診斷】
患者咳嗽、咳痰、痰中帶血,既往胸部CT檢查示左肺癌右肺上葉肺大泡肺氣腳,組織病理學檢查示:左肺鱗癌診斷明確。
【診療經過】
入院后給予胸腺五肽注射液提高免疫力、復方苦參注射液中藥輔助抗腫瘤及完全氨溴索化痰治療,各項化驗指標無明顯腫瘤復發轉移跡象，出院。
【臨床診斷】
1.左肺鱗狀細胞癌左頸部淋巴結轉移2.胃潰瘍
【病例分析/討論】
老年肺癌患者拒絕手術，放療以及化療，如果身體可以耐受，酌情進行靶向治療，但患者因為是鱗癌，所以沒有實施靶向治療指征，建議定期復查。
病例來源：愛愛醫