【一般資料】
男性，65歲，已婚，漢族，退休。
【主訴】
左肺癌術后1年余復發，發現血小板減低1天。
【現病史】
患者緣于2016-5無明顯誘因出現咳嗽,咳痰,痰為白色泡沫樣粘痰,易咳出,痰中帶血,偶爾伴前胸壁刺痛,可自行緩解,無發熱、寒顫,無頭暈頭痛,無四肢乏力,無胸悶,無惡心、嘔吐,無發憋，氣短,無視物不清旋轉,就診于我院行纖維支氣管鏡檢查病理回報:(左上葉尖后段開口處):鱗狀細胞癌,免疫組化:CK5/6(-),P63(+),P53(+60%),Ki-67(+,60%),遂于2016-7-6,2016-7-28給予TP方案化療2周期,期間曾出現II°骨髓抑制。2016-08-29于天津某醫院全麻下行左全肺部切除+淋巴結清掃術,過程順利,術后病理回報:距支氣管斷端1cm處周圍肺實質內見一灰白質硬區,大小3*2*2cm。腫瘤所在位置:左全肺;組織學類型:非角化型鱗狀細胞癌;淋巴結及軟組織情況:區域淋巴結未見癌轉移,分組如下:4區0/3,5區0/2,6區0/1,7區0/5,10區0/2。支氣管切端:(-),分期為T1BN0M0,Ia期(新輔助化療后分期)。2016-10-17、2016-11-08于我院腫瘤外科行TP方案化療兩周期(同前),過程順利,后規律復查病情穩定。2017-09-18患者胸部CT提示病情進展,遂于天津某醫院行TP方案(脂質體紫杉醇+卡鉑)化療兩周期(具體日期不詳),2017-11-10復查胸部CT示肺部轉移病灶體積增大,于2017-11-15及2017-12-08給予GP方案化療兩周期,過程順利,今日晨起復查血常規示:PLT52x109/L,為進一步診治***。
【既往史】
既往十二指腸潰瘍病史20年余,已經治愈;高血壓病史6年余,最高血壓150/65mmHg,目前未服用降壓藥物,未監測血壓;2型糖尿病史5年余,目前規律服用鹽酸二甲雙胍腸溶片0.25g2/日日,自行監測血糖尚可;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常III°房室傳導阻滯室性早搏心肌梗死心臟支架植入術后5年余,目前規律服用阿司匹林0.1g/日,阿托伐他汀鈣片10mg/日;否認“肝炎、結核、傷寒、瘧疾”等傳染病史;無外傷及輸血史;無藥物及其他過敏史;預防接種史不詳,系統回顧無特殊。
【查體】
T36.5℃,P72次/分,BP110/70mmHg,神志清晰,應答準確,口唇無發紺,咽部無充血,結膜無蒼白,周身淺表淋巴結未觸及,左側季肋區可見一長約20cm弧形手術痕,愈合良好,右肺呼吸音清晰,左肺未及呼吸音,心律72次/分,心音有力,無雜音,腹部平軟,無壓痛,雙下肢無水腫,神經系統查體未見明顯異常。
【輔助檢查】
患者入院當日于外院査血常規示血小板減低,為II°骨髓抑制,入院后給予重組人粒細胞**因子注射液升白、重組人白細胞介入-11升血小板等對癥處理,復查血常規:WBC7.66x109/L,N71.3%,RBC2.29x1012/L,Hb77g/L,PLT87x109/L,NEU#5.5x10~9/L。大生化:PA112mg/L,GLU6.50mmol/L,余基本正常,腫瘤五項正常。尿便常規未見異常。胸部CT:與2017-1-10胸部CT平掃圖像比較:1.左肺癌切除術后表現,左側胸腔積液,大致同前;2.右右肺多發結節,考慮轉移,部分體積稍增大;3.縱膈多發淋巴結,大致同前;4.主動脈、冠狀動脈硬化改變;5.肝臟多發低密度,必要時進一步檢查。上腹部CT:1.肝內多發低密度影,建議增強檢查:2.左腎囊性病變(BosniakI型及II型);頭顱核磁:1.雙側放射冠缺血灶;2.副鼻竇炎。
【初步診斷】
1.左肺鱗狀細胞癌術后(T1bN0M0,Ia期)化療后復發右肺轉移II°骨髓抑制2.高血壓病1級(極高危）3.2型糖尿病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常III°房室傳導阻滯室性早搏陳舊性心肌梗死心臟支架植入術后5.左腎囊腫6.肝臟多發囊腫7.十二指腸潰瘍
【鑒別診斷】
根據①癥狀：咳嗽咳痰痰中帶血;②輔助檢查:胸部CT見異常占位,纖維支氣管鏡病理:鱗狀細胞癌;③既往診療經過:TP方案兩周期化療,2016-08-29于天津某醫院全麻下行左全肺部切除+淋巴結清掃術,術后行TP方案兩周期化療,2017-09-18復查胸部CT示病情進展再次實施兩周期TP方案化療。2017-11-15、2017-12-08行GP方案化療兩周期,今日晨起復查血常規示:52x10~9/L。診斷明確,無需鑒別。
【診療經過】
患者完善檢查評估為SD。入院后給予脾多肽注射液提高免疫力，康艾注射液輔助抗腫瘤腫瘤，并給予重組人粒細胞**因子注射液升白，以及重組人白細胞介素-11提升血小板，出院當日患者因活動后胸悶氣短復查心電圖示:1.竇性心動過速;2.房早,頻發室早;3.短陣室速;4.肢導低電壓;5.T波改變,結合患者既往冠心病病史,建議進一步完善24小時動態心電圖等檢查,并建議患者繼續入院給予升血小板糾正貧血等處理,患者及家屬拒絕,請示上級醫師,簽字自動出院。
【臨床診斷】
1.左肺鱗狀細胞癌術后(T1bN0M0,Ia期)化療后復發右肺轉移II°骨髓抑制2.高血壓病1級(極高危)3.2型糖尿病4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常III度房室傳導阻滯頻發室性早搏房性早搏陳舊性心肌梗死心臟支架植入術后5.雙側放射冠缺血灶6.副鼻竇炎7.左腎囊腫8.肝臟多發囊腫9.十二指腸潰瘍
【病例分析/討論】
肺癌患者多見于中老年患者，此時患者多合并有冠心病，高血壓，糖尿病以及其他基礎疾病等，所以治療原發病的同時也愛需要關注基礎疾病的處理。
病例來源：愛愛醫