麻醉過程中最重要的是氣道管理，只有通暢的氣道管理才能保證患者最基本的生命安全。小兒相比于成人聲門更高，插管條件不良，若合并口腔異物、占據口腔空間，將更加影響插管操作。日前我院急診收治1例17個月幼兒，因玩耍將筷子自口腔插至顱底，病情十分兇險，麻醉非常困難，經全院會診后決定全身麻醉下手術拔除異物。本文重點了介紹麻醉相關過程。
1.臨床資料
患兒女，17個月，體質量約11kg，身高約70 cm。患兒入院前4h因玩耍不慎將一長約20 cm、直徑0.5 cm的金屬質筷子插入口中，傷后口腔、鼻腔出血，無明顯頭暈、惡心、嘔吐癥狀。入院后急診上頜骨CT（圖1）結果顯示：經口腔至顱條形高密度影，符合異物改變。
緊急全院會診后決定手術治療。緊急術前準備，準備可視喉鏡，加溫毯，3.5、4.0、4.5號普通氣管導管及金屬加強型氣管導管。患兒約14：35入手術室，口腔科、耳鼻喉科、神經外科及麻醉科緊急會診。初步評估患兒口腔異物較長，斜向左外上方，超出口腔約10 cm，嚴重影響麻醉通氣及插管。且筷子插入深度不詳，位置靠近基底動脈處，稍有不慎筷子可能戳破基底動脈，造成大出血，危及患兒生命，故無法截斷筷子以便通氣。更換面罩接頭，采用雙腔支氣管導管接頭試圖穿過筷子亦失敗。
口腔科建議先拔出筷子再行插管，考慮到拔出筷子可能會導致大出血從而導致誤吸，且患兒年紀小、乏氧耐受能力差，麻醉科主張先插管再行手術操作，并請耳鼻喉科準備氣管切開物品，以備緊急氣道的建立。14：55麻醉開始，將氧流量調至8L/min，七氟烷調至8%，預充環路。固定患兒頭部，面罩從側方靠近患兒口鼻處，使其快速吸入七氟烷。待患兒意識消失，面罩周圍用紗布封堵增加密閉性。
靜脈給予10mg丙泊酚、0.01mg芬太尼，使用小兒可視喉鏡窺喉，再次進行氣道評估，見聲門后給予20mg司可林。待患兒咽喉反射消失，立即插入4.0普通氣管導管，插入深度12 cm，固定氣管導管于右側口角，連接呼吸機，機械通氣呼吸參數設置為潮氣量100mL，呼吸頻率22次/min，吸入氧濃度50%，氧流量2L/min。插管期間患兒血氧保持在98%~100%。術中維持采用七氟烷吸入，瑞芬太尼靜脈0.5μg·kg-1·min-1泵入，順式苯磺酸阿曲庫胺1mg靜注。
術中血氧維持在100%。15：04給予地塞米松2mg，16：08手術結束。術中液體給予200mL生理鹽水，20mL羥乙基淀粉，手術出血約100mL。16：23動脈穿刺成功，測得動脈血氣分析：血紅蛋白8.9g/L，Na+133.7mmol/L，血糖3.3mmol/L。給予咪唑安定0.5mg、順式苯磺酸阿曲庫胺1mg后帶氣管插管入新生兒重癥監護病房，轉運過程平穩。術后1d隨訪患兒，生命體征良好，無麻醉相關并發癥。
2.討論
本例患兒麻醉的重點和難點在于氣道的評估和建立。幼兒氣道解剖與成人不同，因頭大、頸短、舌體肥大、咽腔狹窄、聲門裂高等原因，氣道的建立和維持都有一定的困難。本例患兒筷子插在口中，使原本狹窄的咽腔更為狹窄，可能存在喉鏡置入困難。而且患兒年齡小，疼痛恐懼，不能配合術前的氣道評估。因此選擇七氟烷吸入，待患兒意識消失后再進行評估。評估后發現患兒口腔內除筷子插入周圍有血腫之外，聲門可以很好的暴露。但CT提示筷子已經穿過顱底進入腦內，因此要求插管過程中患兒不能有掙扎和嗆咳。所以在判斷聲門可以很好的暴露后，給予患兒肌松藥。
七氟烷因其無刺激性氣味、起效快，常用于小兒的吸入誘導，但吸入麻醉誘導要達到2.2MAC以上，否則窺喉插管的過程中易發生喉痙攣。本例患兒一旦發生喉痙攣，將很難處理。雖然采用紗布封堵使面罩盡可能不漏氣，但由于筷子的存在面罩很難密閉，七氟烷的濃度也很難達到2.2MAC，因此輔助應用了丙泊酚和芬太尼。這樣既可以保留自主呼吸，又使麻醉達到一定的深度，避免患兒體動。術中空氧混合，吸入氧濃度為50%，防止長時間吸入100%的氧氣造成氧中毒。
給予地塞米松，降低患兒的應激反應，減少術后惡心、嘔吐的發生。因患兒發病至手術結束大約經過7h的禁食禁飲，故給予患兒生理鹽水及羥乙基淀粉擴容，遺憾的是沒有及時進行血氣分析，最后進行血氣分析顯示患兒血糖較低。雖然患兒對低血糖的耐受能力高于成人，但術中及時使用糖鹽水或樂加擴容可能更為妥當。術后給予咪唑安定及順式苯磺酸阿曲庫胺，防止在轉運途中發生清醒、嗆咳和氣管痙攣等意外。
對于此類幼兒且為困難氣道的患兒，首先應做好充分的術前準備，包括術前備血，準備需要的相關器材如可視喉鏡、各種型號氣管插管等，充分進行氣道評估，盡量縮短因插管導致的呼吸暫停，防止誤吸。術中液體管理應根據患者病情選用，完善監測，及時對癥處理。整個麻醉過程中最重要的一環就是氣道的處理，一切手術操作安全都建立在氣道通暢之上。此次創造性使用紗布封堵，雖無法達到完全密閉，但亦起到非常大的作用。可視化的應用同樣是插管順利的一大優勢。沉著冷靜、隨機應變、過硬的技術和相匹配的硬件設施是這臺手術麻醉成功的關鍵。