異地醫保為何“報銷難”

用醫保卡就診、結算，今天已再正常不過。不用現金，直接劃賬，自己支出很少，還很方便。

但這種便利的背后，有一個前提：參保地與就診地相同。一旦患者需要在參保地以外的醫療機構就診，醫保報銷就變得十分繁瑣，不僅患者需要先行墊付就診期間的醫療費用，更需要往返就診地與參保地之間辦理各種手續。

而這種異地醫保報銷的需求，正隨著人口流動的增加而不斷增加，特別是隨子女到異地長期居住的老年人。

由于這些搬遷異地居住的老年人多已退休，包括戶籍和醫保在內的許多關系只能保留在原籍地。當他們需要面對醫保報銷繁瑣的程序時，多半有心無力，如果委托他人代辦，就更是在原已繁瑣的手續上增加了不確定性。而這種跨地區流動的不便，隨著近年疫情的種種管控措施更為突出。

▌基本設計的問題

異地醫保報銷之所以程序十分繁瑣，與各地醫保基金各自為政的情況分不開。

由于醫保基金在先天上并非全國統一的賬戶管理設計，各地在擁有一定自主權的同時，也形成了目前“自掃門前雪”的狀態。不僅各地的醫保報銷規則差異不小，彼此之間的收支平衡狀況更是天差地別。

同樣一種治療用藥，在某地區被列入醫保目錄，可以享受報銷，在另一地可能就需要自費。不同區域間，部分地區的醫保基金相對充足，基本能滿足收支平衡，而人口流出較多、老齡化問題突出的地區，則不得不采取各種手段限制醫療機構的報銷需求，甚至需要依賴國家層面的轉移支付維持醫保的給付。而同一區域間，還有條塊化的問題，雖然在表面上各地都已經針對不同人群有了基本的醫療保險，但職工保險、居民保險和“新農合”之間是不互通的。資金面上的這種分割，無疑限制了醫保政策的統一化和保障水平的提升。

條塊分割式的醫保基金基礎，導致了與醫保相關的各項政策區域化。無論是醫保的覆蓋范圍，還是涉及到醫保的各項行政程序，如異地就診的報銷，各地都基于自身情況有不同的規定。

此外，除了醫療保障水平高低不同帶來的公平性問題，涉及到異地醫保報銷時，往往出現兩地程序要求不兼容的現象，各地各部門踢皮球，患者陷入大量繁瑣無用的流程里，最后還不一定能完成報銷。

政策面的區域化與底層的資金條塊化一體兩面，長期“各自為政”又形成了一種更加牢固的分立格局，給區域間的協作與融合帶來了困難。

從經濟面到政策面的巨大差異，導致醫保基金想要在短時間內實現“全國一盤棋”并不現實。盡管在解決醫保報銷手續繁瑣的問題上，各地醫保管理機構做出了一些有益的嘗試，例如至少在省級行政區的范圍內實現醫保基金的統籌管理，推出“電子醫保碼”等技術工具便利參保人員報銷等。但是，這種相對局限的改善并不能解決根本問題。一旦涉及到跨越省級行政區的就醫需求，這種便利化措施立即被“打回原形”，需要參保人來回奔波，在各種文書要求中打轉。

▌問題的加劇

醫保異地報銷難，一方面隨著社會老齡化程度而加深，另一方面也與人口流動相關。隨著人口總體結構的老化，就醫需求大量增加，醫保的收支平衡越來越難，而人口的頻繁流動，則是異地醫保需求增多的根源。

有異地醫保報銷需求的人群，大量出現在“人戶分離”的退休人員當中，他們多是由于子女在異地工作生活，不得不離開戶籍所在地，投靠子女尋求養老照顧。對于這些不在原籍居住的老人而言，即使有子女的幫助，也很難應付往返于居住地與原籍地之間復雜的醫保報銷手續。雖然有信息化手段的引入，這些沒有能力操作信息設備的老年人恐怕也很難從中獲得實際方便，成為被信息時代“拋下”的一群人。

更糟糕的是，由于現階段異地醫保報銷是“先由患者墊付，再由醫保結算”，一旦有大病，多數家庭其實很難輕松墊付老年患者的醫療支出。

當前的醫保制度設計，基于戶籍制度下居住地相對固定的狀況，而非配合當前越來越多的人口流動現狀。對一些在職人員來說，醫保可在居住地和工作地繳納并使用，相對而言較為靈活，但這樣的手續通常極為繁瑣，許多人，尤其是不太需要用到醫保的年輕人，常常選擇放棄轉移關系。但老年人不同，一方面，對于異地居住的退休老人而言，已不能如在職人員一樣轉換醫保的繳費地，被醫保的歸屬“綁定”在原居住地，無論怎么折騰，也無法轉移社保的關系屬地；另一方面，由于年齡和身體的原因，他們又不得不頻繁使用這種保障，忍受異地報銷的種種不便。

但是，人口流動頻繁是現代社會發展一個難以逆轉的趨勢，也為經濟社會發展孕育了新動能。隨著用工形式進一步靈活，一個人在職業生涯中改換多次居住地已很常見，當現在這一批流動頻繁的打工人退休以后，是否需要在這一繁瑣流程上，像上一代那樣，繼續消耗巨大時間和精力呢？ 

▌改變的可能，有嗎？

既然醫保異地報銷困難的根源在于醫保基金各自為政，那么如果將各地的醫保納入全國統一的系統，似乎就可以徹底解決異地醫保產生的一系列問題。

這當然是一種理想的解決方案，但如果對現實中醫保基金的運作有所了解，就不能不遺憾地發現，至少在現階段，很難做到這一點。醫保政策的區域性與資金管理的條塊化，是長期形成的格局，涉及到盤根錯節的地方利益，在各地獨立收支結算的情況下，單是收支平衡和區域間協調，就會產生無盡的問題，否則也就不會出現部分地區醫保基金儲備即將耗盡的“危機”了。

更何況，在目前醫保政策可以根據各地實際情況進行一定調整的情況下，部分高價藥物或治療項目納入醫保本身就具有試驗性質，這種試驗無疑只能由醫保基金相對較充裕的地區率先實施。如果強行將醫保基金與醫保政策全國統一，帶來的可能是醫保政策靈活性喪失與整體保障水平下降，這恐怕也不是公眾所樂見的結果。

但是，異地醫保報銷的問題，也并非在現有機制下完全無法解決。一個有趣的事實是，之前部分地區新冠疫情發生反彈時，有地方公開表示，要“全額保障新冠肺炎確診患者醫療救治費用，對新冠肺炎醫療費用醫療保障支付不設個人封頂線，不納入個人年度醫保支付限額計算范圍”。對異地就醫人員，無論是省內異地或是跨省異地，醫保部門也會“將其與本地參保人員一并納入醫療費用結算”。仿佛現行醫保制度下報銷率低、存在封頂線、異地報銷難等意見最突出、制度面上最難解決的問題都瞬間得到了解決。

新冠肺炎患者的醫療費用結算，可能難以擴展到所有疾病的醫保報銷上，但異地醫保報銷問題，對新冠肺炎患者的“靈活施策”，至少讓我們得到一些有益的啟發。

異地醫保報銷難的問題，一是本身程序要由參保人完成，二是醫療費用需要患者先行墊付。這兩個流程其實完全可以在醫保體系不發生改變的情況下，在醫保系統內部完成。換言之，目前異地醫保報銷需要參保人與醫保管理部門“私對公”，治療費用由異地就診的患者先行墊付。如果醫保基金與異地醫療機構之間的費用結算是“公對公”，可能在后臺仍然需要相似的流程，但參保人就無需受困于兩地之間的手續流程，醫療費用也完全可以由就診地的醫保基金先行支付，再與參保地的醫保基金進行結算。如此一來，異地醫保報銷難的問題，在不改變醫保基金結構的前提下，也有望獲得很好解決，無非是將原本患者自己完成的行政程序轉入后臺，由兩地的醫保基金之間進行結算。對于在“前臺”的患者而言，即使在異地就醫，也能獲得與本地就醫相同的體驗。

在這個問題上，社會保障體系較為成熟國家的經驗值得我們思考。例如在德國，如果醫療保險的參保人由于交通事故住院治療，那么醫療保險會先行支付患者在保險范圍內的全部治療費用。患者治療結束后，醫保公司會去信詢問交通事故中的責任歸屬，如果交通事故的部分或全部責任在另一方，則醫保基金會向事故責任方的汽車保險公司進行保險費用的結算。患者不僅不必擔心事故責任的歸屬影響自身醫療費用的報銷，也不必陷入到與事故對方的汽車保險公司的復雜法律關系中。

上述費用結算本身的流程不能說簡單，甚至也可能產生一系列的法律糾紛，但這種手續的繁瑣與發生糾紛的風險無需患者承擔，而是在兩家保險公司之間處理，相當于將復雜的手續轉移到后臺。德國的醫療保險對于不同私人保險公司，尚且能做到將結算流程放在后臺，在很大程度上方便參保人，作為基本社會保障、并且由國家組織建立的全屬公辦機構的中國醫保，沒有理由忽略這一點。

更何況，如果想要改善異地醫保報銷難的問題，手段遠遠不是單一的。如果在職的參保人可以選擇在非戶籍地的居住地、工作地參加醫療保險，在居住地遷移時也能選擇將之前繳納的醫療保險關系移轉到新的居住地，那么對參保地與實際居住地發生分離的退休老人而言，只需要允許他們一次性地將醫保關系轉移到現居住地，異地醫保報銷難的問題就得以解決。或者，允許這些異地就醫的參保人委托他人辦理異地醫保的結算手續，也能在很大程度上方便無法回到原籍地辦理相關業務的老年人。

歸根結底，目前異地醫保報銷難的問題基本還是人口居住相對固定時代的遺留物，已經越來越難適應當下人口遷移與流動的現實狀況。而解決這一問題的手段也多種多樣，無論采取哪一種改善措施，都能解決相當大一部分人群所面臨的現實問題。現實中發生的一些現象、一些原本看似“原則問題”的松動，都在表明：這種改善并非在技術上有多大的困難，只是問題仍然需要有更多人了解和關注，需要利益相關方下決心作出改變，推動這種改變。