本文探討甲狀腺癌彩色血流顯像及相關二維圖像的特征，評價彩色多普勒超聲在其鑒別診斷中的臨床價值。超聲檢查可以發現甲狀腺的小病灶，彩色多普勒血流顯像還可以反映甲狀腺結節的血流動力學特征對甲狀腺癌的早期發現及診治提供一定的幫助[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年1月~2010年12月在我院就診的甲狀腺結節患者127例，結節共192個。其中，女97例，男30例；年齡19～81歲，平均43.3歲。所有患者均行手術切除，病理證實甲狀腺乳頭狀癌61例，濾泡狀癌3例，未分化癌2例，乳頭狀癌合并未分化癌2例，髓樣癌1例，甲狀腺腺瘤21例，結節性甲狀腺腫37例。多發結節共43例，甲狀腺癌合并良
性結節16例。
1.2 儀器與方法
采用Neusoft FLYING彩色多普勒超聲診斷儀，由超聲科專業醫師操作，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz。患者取仰臥位， 并墊高肩部，頭后仰，充分顯露頸部。二維圖像觀察病灶的大小、形態、邊界、數目、回聲及有無鈣化等，彩色多普勒觀察內部及周邊的血流分布與豐富程度，在病灶內部多點取樣測量動脈血流速度及阻力指數（RI）。病灶內部的血流豐富程度采用Adler[2]分級。0級：病灶內無血流信號；Ⅰ級：病灶內可見1~2個點狀或短棒狀血流信號；Ⅱ級：病灶內可見3~4個點狀血管或一條較長的血管，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級：為多量血流，可見5個以上點狀血管或2個較長的血管。臨床中筆者將0級和Ⅰ級歸為血流信號不豐富，Ⅱ級為血流信號一般，Ⅲ級為血流信號豐富。最后將甲狀腺癌的聲像圖像進行回顧分析和總結，找出甲狀腺癌和甲狀腺良性腫瘤間較有差異的超聲鑒別指標，并分別進行統計學分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 甲狀腺良、惡性結節聲像圖特征
甲狀腺結節形態不規則、邊界不清晰、實性低回聲結節、內部微鈣化多呈針尖樣或沙礫樣；甲狀腺結節形態規則、包膜清晰、偏強或中等回聲、囊性或囊實性結節、內部無（或有）粗大鈣化。甲狀腺癌與甲狀腺良性結節二維聲像圖特征比較差異有統計學意義，甲狀腺癌在邊界表現、形態規則程度、內部回聲、內部結構鈣化等方面與良性腫塊比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。
2.2 甲狀腺結節的血流分布特征、血流速度及阻力指數
80個甲狀腺惡性結節與112個甲狀腺良性結節比較，結節內血流信號豐富，為Ⅱ~Ⅲ級，呈穿枝狀，走行紊亂，甲狀腺癌的可能性大（圖3，見封三）；甲狀腺良性結節內血流信號不豐富，為Ⅰ~Ⅱ級，呈邊緣環繞血流信號；血流分布特征及RI數據經方差分析，二者差異有統計學意義（P ＜ 0.05），但收縮期血流速度兩組間比較差異無統計學意義（P ＜ 0.05）。
2.3 超聲診斷結果
病例組共有80個癌結節，術前超聲檢出并擬診為癌結節61個，占76.25%（61/80）；超聲漏、誤診癌結節19個，占23.75%（19/80），漏、誤診原因多為結節較小，邊界清晰，回聲較高，結節內部血流不豐富；癌結節最大3.4 cm×3.1 cm，最小0.3 cm×0.3 cm；單發結節51例，占73.91%（51/69），多發結節18例，占26.09%（18/69）（包括合并良性結節）。
3 討論
甲狀腺癌占各種癌的1%~3%，占甲狀腺腫瘤的4.8%~30.0%[3]。據臨床分析，甲狀腺癌以女性較多，好發于各種年齡，以中老年為多見。病理主要分為乳頭狀腺癌、濾皰狀腺癌、髓樣癌和未分化癌四種。由于高頻超聲及超聲新技術的應用，大部分無癥狀甲狀腺癌尤其對臨床觸診不到的結節都能通過超聲檢出并得到正確診斷，為臨床治療方案的選擇及手術方式的制定提供幫助。
常規超聲從形態學角度顯示甲狀腺結節的數目、大小、形態和內部回聲；彩色多普勒超聲通過檢測病灶的血流豐富程度、血管形態和分布等方面提供信息，對甲狀腺良惡性結節的診斷和鑒別診斷提供了重要信息[4]。甲狀腺癌的灰階聲像圖特征文獻已有較多報道，甲狀腺癌主要表現為形態不規則、多為單發、內部回聲雜亂、多為低回聲、病灶內多有砂礫樣鈣化。微小鈣化基本可以反映病理中的沙粒體，后者對惡性的診斷有較高的特異性[5]。甲狀腺癌內部多為實性低回聲為主，囊性變者較少，本組病例甲狀腺癌囊變4例，良性結節囊變28例。良性甲狀腺腺瘤瘤體囊變和液化的比率明顯高于惡性腫瘤，對于良惡性腫瘤的鑒別診斷具有較實際的價值[6]。甲狀腺癌彩色多普勒超聲可觀察甲狀腺腫瘤微血管結構及血管分布，在腫瘤鑒別診斷中發揮重要作用尤其對于無微小鈣化的實性腫瘤[7]。
甲狀腺癌其病灶內含有豐富血管，這與惡性腫瘤分泌血管生成因子刺激腫瘤及其鄰近組織產生腫瘤新生血管有關， 彩色多普勒正是利用這一特點來進行腫瘤的良、惡性鑒別[8]，RI增高是診斷甲狀腺癌的重要指標。在甲狀腺實性結節的診斷中血流豐富程度日益受到關注，本組資料顯示良性和惡性腫瘤中均能測到血流信號，甲狀腺癌彩色多普勒超聲表現病灶內血流信號豐富，多為Ⅲ級血流，多為穿入型和分枝型血流，血流信號走行雜亂；脈沖多普勒顯示動脈血流呈高阻力性血流。而良性結節中血流信號多于病灶的邊緣環繞，較規則，病灶內部血流較少，脈沖多普勒顯示動脈血流呈低阻力性血流。曾有報道收縮期血流速度愈高惡性可能性愈大，而在實際工作中發現有少部分甲狀腺惡性腫瘤，血流速度并不高，而部分腺瘤血流速度反而增加，但RI在惡性腫瘤中則明顯增高與良性腫瘤存在顯著差異。目前多數學者認為大部分甲狀腺癌內可檢測到豐富血流信號，RI > 0.7是鑒別良惡性腫瘤的最好界值[9]。本研究80個甲狀腺癌與112個甲狀腺良性結節血流分布特征及RI數據二者間差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。
本組資料結果顯示，彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結節具有以下特征時惡性危險程度增高：低回聲，邊界不清或形態不規則，微鈣化，彩色多普勒超聲顯示血流信號增多，呈穿入型和分枝型血流、不規則，RI增高。但對于甲狀腺結節而言，沒有一項超聲特征為良性或惡性結節所獨有，須綜合分析才有助于良惡性結節的鑒別。
