細菌性肝膿腫（bacterial liver abscesses，BLA）為普外科常見的嚴重感染性疾病，是細菌進入肝臟后肝實質發生繼發性炎癥反應、壞死繼而形成膿腫。患者多以中老年男性為主，以畏寒、發熱、右上腹痛為主要癥狀。引起BLA的病原菌種類多，且BLA患者常伴有糖尿病、膽道系統疾病等[1]，所以BLA死亡率較高[2]。有研究顯示，肝膿腫患者伴發急性胰腺炎和肝癌的風險明顯增加[3-4]，還有研究表明肝膿腫可引發中樞神經系統感染等并發癥，增加了患者死亡率[5]。隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導下置管引流治療細菌性肝膿腫因創傷小、治療效果好，已經成為臨床治療BLA的主要方法。高維強等[6]的研究結果表明超聲引導下置管引流治療細菌性肝膿腫的效果優于單純抽吸的方法，尤其是對于膿腫直徑≥8 cm且液化較好的膿腫，王軍等[7]的研究也得出了相似的結果。本文分析了2013年1月-2016年3月筆者所在醫院就診并行彩色多普勒超聲引導下置管引流術治療的BLA患者的術后結果，旨在探討彩色多普勒超聲引導下置管引流治療BLA的價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月-2016年3月紅河州滇南中心醫院普外科收治的BLA患者56例，病灶60個，其中單發52例，多發4例，病灶均位于肝右葉。男50例，女6例，男女比例約8∶1，年齡46～70歲，平均（52.1±6.8）歲，肝膿腫病灶最小者約4.8 cm×5.9 cm，最大者約11.7 cm×10.5 cm；患者主要臨床癥狀中伴發熱53例，伴寒戰40例，伴右上腹疼痛42例，伴糖尿病21例，伴膽道系統疾病者28例，伴膽管手術史7例，所有患者實驗室血常規檢查均有不同程度的白細胞升高。
1.2 儀器設備
使用日立HIVISIONPreirus超聲診斷儀，2～5 MHz專用穿刺探頭，穿刺針選用16 GPTCD穿刺針，引流使用6～8 F留置套管針。
1.3 方法
所有患者術前必須進行出凝血功能檢查，凝血功能異常者及近期患有出血性疾病者為手術禁忌證。患者首先取仰臥位及左側臥位，使用常規超聲掃查肝臟，明確膿腫位置，使用多普勒探查膿腫周圍血管走行。選擇適合穿刺的體位，確定穿刺點，使用碘伏及75%酒精常規消毒皮膚、鋪一次性無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，先在皮膚表面行0.5 cm左右皮膚切口以利于進針，打開超聲儀內置穿刺引導線，囑患者屏住呼吸，在超聲引導下將穿刺針快速刺入病灶內，使針尖位于膿腫的中部，抽出膿性液體后將穿刺針拔出，同時將引流管插入膿腔內，確保引流管在膿腔內，抽出膿液，并使用無菌生理鹽水及甲硝唑對膿腔反復沖洗，至膿液澄清時再使用廣譜抗生素對膿腔進行沖洗3次，將引流管縫合固定。術后監測生命體征，測量體溫及復查血常規，術后3 d及1周復查超聲，觀察有無并發癥、膿腫范圍是否縮小或消失。對沖洗前抽出的膿液進行細菌培養，明確所感染的細菌后對癥給藥治療。選取穿刺點以距離膿腔壁距離最短為原則，但也不是越短越好，最好經過2～3 cm正常肝組織，進針時要避開肝內較大的血管、膽管，勿使穿刺針進入胸膜腔，以免誤傷膈肌及肺臟。 1.4 療效評價標準
有效：患者臨床癥狀（畏寒、右上腹疼痛等）消失，體溫及血常規正常，影像學檢查（超聲、CT等）膿腔消失或膿腔縮小90%以上，隨訪1個月復查無復發跡象。無效：臨床癥狀無明顯改善，病灶縮小程度小于50%，體溫仍高，血常規檢查未恢復正常[8]。
2 結果
本研究中60個肝膿腫病灶均穿刺成功，抽出膿液量100～220 ml/次，沖洗前膿液細菌培養結果陽性率為83.3%（50/60），其中肺炎克雷伯桿菌39例，占78.0%。56例患者均達到臨床有效標準，患者穿刺引流后24 h體溫開始下降，5 d后全部降至正常，平均住院（10±3）d。治療后膿腔逐漸縮小，1～2周后膿腔完全閉合或近似消失，所有患者穿刺后均未發生并發癥。
3 討論
BLA是一種繼發性的感染性疾病，致病菌種類較多，大腸埃希菌在上個世紀是PLA的主要致病菌。近年來，抗生素的廣泛應用導致肺炎克雷伯桿菌引起的BLA呈現越來越多的趨勢，并且患者癥狀往往不典型，若患者得不到及時治療，死亡率可高達70%[2]。本研究結果表明，肺炎克雷伯桿菌已經超過大腸埃希菌成為BLA最常見的致病菌，這與Moore等[9]的研究結果是相似的。王偉芳等[10]在一項回顧性研究中分析了75例肝膿腫，并進行細菌培養或血培養，結果表明肺炎克雷伯桿菌為主要致病菌。
彩色多普勒超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療BLA的臨床療效顯著[11]，使患者的預后有明顯改善，并減少了并發癥的發生[12]，降低了患者住院時間，減少了患者住院費用，節約了醫療資源[13]。在穿刺時機的選擇方面，本研究中膿腫病灶均在膿腫完全液化或接近完全液化時進行穿刺引流，并且穿刺成功后使用生理鹽水及甲硝唑交替引流管沖洗，進行膿腔沖洗不但可以治療感染，又可防止膿液阻塞引流管，術后根據細菌培養結果使用抗生素。在拔管時機的選擇方面，本研究中的病例在拔管前進行影像學（彩超或CT）復查提示膿腫明顯變小（直徑<1.5 cm），病灶內液化及壞死區域消失，引流管內48 h無液體流出給予拔管[14-15]。
綜上所述，超聲引導下經皮穿刺置管引流所使用的穿刺針和導管對組織損傷小，患者痛苦小、治愈率高、并發癥發生率低，因此患者尤其是老年患者更易耐受，患者住院時間短、經濟負擔輕，且具有操作方法簡單、易于掌握等優點，值得在基層醫院推廣應用，具有廣闊的應用前景。