患者男，24歲。常規體檢X線胸片發現多發小結節影，無發熱、咳嗽、咳痰及呼吸困難等。于2012年9月來我院門診。既往體健。體檢未發現陽性體征。血常規、C反應蛋白、ESR、肺炎支原體抗體滴度、癌胚抗原、細胞角蛋白19、神經元特異性烯醇化酶及3次痰找抗酸桿菌均未見異常，外院胸部螺旋CT檢查提示彌漫性滲出性改變，可見"鋪路石"征，縱隔淋巴結稍大。
支氣管鏡檢查示氣管及4級以內支氣管管腔通常，黏膜光滑，未見新生物、異物及活動性出血。分別于右上葉和左下葉行支氣管肺泡灌洗，BALF澄清，送至我市某大型醫院行病理診斷，示重度慢性炎癥伴少量變性物，PAS染色陽性，結合臨床表現符合肺泡蛋白沉積癥。
2周后在我院門診就診，胸部高分辨率CT示雙肺彌漫性簇性微結節聚集，多量樹芽征，呈地圖狀分布。縱隔淋巴結腫大（圖1，圖2）。
圖1胸部高分辨率CT見呈簇性分布的微結節影，地圖狀分布，亦可見結節組成的"樹芽征"
圖2高分辨率CT縱隔窗可見縱隔淋巴結腫大，最大徑為1.1 cm
再次行氣管鏡檢查，BALF涂片病理見多量纖毛柱狀上皮細胞及少許組織細胞，組織細胞內似有蛋白性物，PAS染色為弱陽性。為明確診斷，建議行胸腔鏡檢查，但患者拒絕進一步檢查，因病灶不廣泛且不影響日常活動，建議臨床觀察。
2013年9月，患者出現干咳伴活動后輕度氣促，無明顯咳痰及發熱，再次來診，體檢仍未見陽性體征。血常規：白細胞為12.3×109/L，中性粒細胞比例為0.85，血紅蛋白為150 g/L，血小板為291×109/L；ESR為21 mm/1 h；血氣分析示：pH值為7.45，SpO2為99%，PaO2為142 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），PaCO2為31 mmHg；凝血及生化檢查未見異常。高分辨率CT提示簇性微結節聚集征分布更為彌漫，病灶呈進展性（圖3，圖4，圖5，圖6）。再次行支氣管鏡檢查無新的發現。
圖3~6胸部高分辨率CT顯示，隨病程增長，病灶增加（圖3與5為2012年9月；圖4和6為2013年7月）
為明確診斷，征得患者同意后，行電視輔助下胸腔鏡檢查，分別在右上葉及右下葉行楔形切取組織并送病理檢查。術后病理結果提示細支氣管黏膜下見上皮樣肉芽腫形成及干酪樣壞死，組織抗酸染色陽性（圖7，圖8）。
圖7細支氣管黏膜下多發肉芽腫形成（黑色箭頭），而細支氣管內未見病灶，肉芽腫內可見中心性干酪樣壞死（白色箭頭）HE高倍放大
圖8肺組織抗酸染色陽性 快速抗酸染色 高倍放大
按照2008年結核病防治規范實施工作指南標準診斷為肺結核。轉入當地結核病防治所進行規范化治療，6個月后經電話隨訪，患者肺部病灶吸收完全，治療顯效。
討論
本例患者胸部表現的簇性微結節聚集征為緩慢進展性，呈地圖狀分布，是其獨特的影像學表現，最后經病理診斷為肺結核。但臨床需與感染性疾病如肺炎支原體感染及其他疾病（如彌漫性泛細支氣管炎）相鑒別，同時，由于地圖狀分布的特點，易與肺泡蛋白沉積癥相混淆。
痰涂片顯微鏡檢查及痰和分泌物培養是診斷肺結核的常用方法，但在低收入國家醫療單位建立常規的培養設施較少，且抗酸桿菌培養通常需要6～8周才能得到陽性結果，因此痰抗酸桿菌仍是最常用并有效的肺結核診斷方法。在英國約有70%的肺結核患者痰培養結果陽性，我國僅有37.7%的肺結核患者痰培養結果陽性。
我國是結核病高發國家，按照國家衛生部結核規范診療程序，如果患者因臨床癥狀和（或）影像學疑診肺結核時，至少應進行3次以上的包括清晨第一口痰在內的痰抗酸桿菌涂片檢查。確診的條件包括：（1）至少2次抗酸桿菌染色陽性；（2）痰培養陽性伴或不伴一次抗酸染色陽性；（3）病理診斷肺結核確立。本例患者最終經病理和組織抗酸染色陽性確診為肺結核。接受抗結核治療后痊愈，進一步支持肺結核的診斷。
以多個小或微結節組成的影像學表現為樹芽征，是由細支氣管的單個起源的多個管道線性結構病變以及與之相連的小葉中心結節所組成。高分辨率CT主要表現為樹芽征的疾病包括感染性細支氣管炎、廣泛吸入性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎和先天性疾病如肺囊性纖維化。最近，Miller和Panosian報道，僅有40.9%的患者高分辨率CT表現的樹芽征可找到病因，其中72%的患者因結核、細菌和病毒所致，作者認為肺結核是導致樹芽征最常見的病因。MTB沿氣道播散可形成肺結核影像學中的樹芽征，常伴隨支氣管壁增厚、支氣管擴張、小葉中心結節、實變、空洞及胸腔積液等。
本例患者表現以簇性微結節聚集征為主并伴有縱隔淋巴結腫大。簇性微結節聚集征與樹芽征的影像表現相似，后者因管道線性結構受累而導致與之相連的2個小葉內間質受累，形成類似"樹芽"狀改變。簇性微結節聚集征則可能因更上級或更廣泛管道線性結構受累，導致各分支因阻塞、液體潴留或炎性物質填充等。
Heo等在肺結核患者的高分辨率CT上描述了一種獨特的影像學特征，類似結節病的"星云征"，定義為"小結節聚集征（cluster of small nodule）"。與他們的描述不同，本例患者微結節聚集更為廣泛，呈現雙肺彌漫性改變。Marchiori等綜述了高分辨率CT表現為非典型分布小結節的表型，其中1例確診為肺結核的高分辨率CT表現為雙下肺分布的非融合性微結節聚集，他們定義為"結節聚集征（sarcoid cluster sign）"。本例患者分布更為廣泛，雙肺肺葉分布無傾向性。但高分辨率CT表現的"結節聚集征"無法區分結節病和肺結核，結核的結節聚集征無沿淋巴管分布的特征，因此Marchiori等認為若出現非沿淋巴管分布的結節聚集征且縱隔淋巴結大的患者，診斷傾向于肺結核。本例患者的微結節聚集征也并非沿淋巴管分布，從這點上來說，支持Marchiori等的描述，故將本患者的CT表現稱為"簇性微結節聚集征"可能更合適。
通常細支氣管分支病變常伴隨干酪樣壞死，本例患者影像學表現為樹芽征或微結節聚集，但細支氣管管腔內未見到病變，反而在細支氣管黏膜下見到肉芽腫結構。文獻報道，腫瘤所致肺小動脈栓塞及血栓性微血管病也可在薄層CT掃描上出現廣泛分布的樹芽征。因此，除了細支氣管內病變外，其鄰近結構的病變也可導致樹芽征的出現。盡管小葉中心部位的淋巴管數目遠較周圍區域少，但其發生病變時仍可導致小葉中心性結節。
本例患者2次支氣管鏡檢查均未見明顯氣道內播散的證據，患者肺內結節呈"地圖狀"隨機分布，而未沿支氣管血管束分布，且病變僅累及上皮黏膜下組織，因此MTB沿氣道播散的證據不足；同時，也基本排除血源性播散的可能，因此，"簇性微結節聚集征"可能來自于淋巴管播散。遺憾的是，本例患者縱隔淋巴結腫大，但未進行縱隔淋巴結病理活檢。