循證檢驗醫學與診斷性試驗評價

【關鍵詞】  循證醫學;循證檢驗醫學;診斷性試驗評價

　　 【摘要】  隨著醫學科學的迅猛發展，臨床實踐日新月異，新的醫學證據源源不斷產生，用以填補的空白或迅速更正、替代原有的舊證據。這也正是開展循證醫學價值的所在，循證檢驗醫學是EBM的一個分支,是一種求證醫學實證醫學，傳統檢驗醫學是一種經驗醫學，現代臨床檢驗醫學的基礎是數字醫學,它將以巨大的動力推動現代醫學的不斷發展和完善。

    【關鍵詞】  循證醫學;循證檢驗醫學;診斷性試驗評價

     當今時代是“證據的時代”（evidence era）。醫療事故，有效而經濟的醫療保健措施也需要證據的證明。1972年，循證醫學奠基人之一―Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學家，內科醫生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務中的隨機反應》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛生健康資源有限，所以這些資源應該合理地運用在那些已經在適當設計的評估中表現出有效的衛生健康服務的方式上。國際著名的臨床流行病學家，加拿大麥克馬斯特大學的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫學”（evidence based medicine, EBM）的概念。

    1  循證醫學（EBM）

    1.1  循證醫學的含義  David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應用現有臨床研究中的道德最新，最有力的科學研究證據來對患者作出的醫療決策”。故EBM強調的是對證據的重視和遵循。近年來醫學界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常規低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫學界呼吁禁止盲目使用”等。

    1.2  EBM的證據  證據是EBM的基礎，是來源于設計合理，方法嚴謹的隨機對照實驗（randomized controlled trial, RCT）及對這些研究所進行的系統評價或Meta分析結果,這些依據是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫學文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。

    EBM證據分級 :Ⅰ級證據：按照特定病種的特定療法收集的所有質量可靠的隨機對照試驗結果所作的系統評價（systematic review,SR）或Meta分析。Ⅱ級證據：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結果（RCT）。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級――設計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級――設計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據：有威望的專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見。

    由此看，循證醫學的證據絕非一家之言，一孔之見。EBM強調不使用陳舊過時的證據，而是使用當前最好的證據。新的證據源源不斷產生，用以填補證據的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據。這也是開展循證醫學價值，它將以巨大的動力推動現代醫學不斷發展和完善。

    2  循證檢驗醫學（evidence-based laboratory medicine；EBLM）

    2.1  EBLM的含義  是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫學、實證醫學，是一種尋求和應用最好證據的醫學，包括證據的查詢和新證據的探索。

    EBLM是應用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據的基礎上，研究檢驗項目的臨床應用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學的基本理論與方法。一個最佳的研究證據，是由客觀可靠的數據和標準以及具體分析評價方法來確定。

    2.2  EBLM的研究方法  （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）

   2.3  EBLM與質量管理的關系  根據以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質量管理主要應考慮整個檢驗系統的嚴格控制，保證檢驗結果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質量是臨床實驗室的生命［1］ 。

    如何做好臨床實驗室質量管理，因而起碼要回答三個問題： （1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉歸帶來哪些幫助；（2）假設不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優越性有哪些？

    在2000年檢驗專家向衛生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據臨床實驗室與國際臨床實驗室質量管理模式接軌，同時提出適合我國經濟發展現狀，適合我國國情的實驗室基本資格要求，并適合不同級別臨床實驗室質量管理方案。據統計全國約九萬個臨床實驗室。據《臨床實驗室管理辦法》臨床實驗室定義：（收取費用）“根據國際標準化委員會ISO/DIS 15189?2-2003《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》中的定義，指以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學、微生物學、生物物理學、免疫學、化學、血液學、血液免疫學、細胞學、病理學或其他檢驗的實驗室統稱臨床實驗室。也稱之為醫學實驗室。”該定義分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實驗方法。

    目前國際上對臨床實驗室的質量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標準兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實驗室改進法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實施。1999年，國際標準化組織制訂了醫學實驗室的管理標準,即ISO 15189《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對臨床實驗室的外部監控，是政府對實驗室強制執行的資格要求，ISO 15189主要強調實驗室內部質量體系的建立，在此基礎上建立的實驗室認可制度是一種自愿行為，是實驗室質量保證的較高標準。

    由于檢驗醫學自動化程度的提高，在臨床實驗診斷和治療構成中越來越顯示出重要性。傳統檢驗醫學是一種經驗醫學，現代臨床檢驗醫學的基礎是數字醫學，利用現代設備將現有的信息技術應用到患者測試結果的數字化中，利用數據分析疾病的內在規律，實現循證檢驗醫學的實際應用，規范醫療行為，防范醫療事故的發生［3］。

    3  循證檢驗醫學與診斷性試驗評價原則

    （1）診斷性試驗評價是建立在嚴格的科學設計，可靠的檢驗方法，高質量檢驗結果的基礎上缺乏某一項評價都難以進行；（2）一個良好的診斷試驗被應用時，只有在嚴格質量管理的前提下，才能重復其效用，發揮其最佳的臨床應用價值；（3）選擇何種檢驗項目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗結果的臨床解釋，按EBLM有關理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關于診斷性試驗評價原則進行科研設計及論文撰寫才能取得有價值的成果。

   4  診斷性試驗評價的相關指標

    4.1  敏感度（SEN）-真陽性率  敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100

    理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。

    4.2  特異度（SPE）-真陰性率  特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100

    理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。

    4.3  陽性預測值（positive predicative value，+PV）  陽性預測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100

    是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。

 4.4  陰性預告值（negative predicative value，-PV）  陰性預測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100

    理想的-PV 100%,指所有陰性結果中真陰性的百分比。

    4.5  診斷效率  診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100

    4.6    似然比  陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)

    真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。

    陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)

    似然比性質穩定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率,及驗后概率。

    4.7  診斷指數  診斷指數 =敏感度+特異度

    5  幾種方法聯合應用

    5.1  平行試驗(parallel test)  是只要一種檢驗是陽性即判斷“異常”，這種聯合提高了敏感度，降低了特異度。

    平行檢驗敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙

    5.2  序列試驗(serial test)  是所有試驗陽性才判為“陽性”。這種聯合提高了特異度，降低了敏感度。

    平行檢驗特異度 =特異度甲×特異度乙

    序列檢驗敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙