男性患者,57歲,因意識喪失數秒送入急診科。患者意識自行恢復,訴左肩部疼痛。數年前曾植入起搏器,心率控制在60次/分。胸片提示起搏器有2個導線(位于右房和右室)。心電圖如下。
問題:
根據患者的病史描述、心電圖、胸片等檢查,可推測患者意識喪失的原因是什么?
心電圖分析
心電圖示為規律的窄QRS波,心率58次/分。在QRS波前無竇性P波,診斷為交界性心律。QRS波群形態、時限正常(0.08 s),在V1~V3導聯遞增不良、過度延遲(即心臟的順鐘向轉位)。自心尖部朝心底部方向觀察,右心室向左移,位置靠前。左心室則相應地被轉向后,靠近左側。隨著心臟順鐘向轉位,由于左室的電活動被動轉向后,右室向左移,使得左心室的波形在胸導聯上出現較晚。
心電圖分析:交界性心律,左前分支傳導阻滯,順鐘向轉位,非特異性ST-T異常改變
心電軸明顯左偏,在-30°~-90°。QRS波在Ⅰ導聯直立,在Ⅱ、aVF導聯倒置,并呈rS波,這是左前分支傳導阻滯的表現,此外T波廣泛低平,QT/QTc正常(460/450 ms)。
患者可能因竇性停搏或病竇綜合征而植入起搏器。心電圖提示為交界性心律且無心房活動,根據患者的癥狀,結合既往病史,我們推測為交界性心動過緩,患者暈厥可能是起搏器功能障礙所導致,在做此心電圖時患者的心率可能已經恢復。
胸片提示患者植入的是雙腔起搏器,導線分別埋入右房和右室。根據起搏器電活動的喪失及心電圖上P波的缺如,可推測起搏器的2個電極導線均出現了問題。如果心房端的導線斷裂,心率減慢將導致心室起搏,可以防止暈厥的發生。如果位于心室的電極導線斷裂,且有房室傳導功能障礙,我們可在心電圖上看到心房起搏產生的P波,但是患者會發生心臟停搏,直到心室恢復興奮性。如果房室傳導功能正常的話,患者可能無任何癥狀。事實上并沒有相關依據表明是脈沖發生器受損還是起搏電極從原處脫落或斷裂。