心電圖挑戰

  心血管頻道刊登一篇來源于 Circulation 的心電圖挑戰（原文：華山論劍，心電圖挑戰），現將心電圖最終診斷公布。

    【病史回顧】患者 67 歲女性，既往有高血壓病史，平日一直口服 ACEI 和β受體阻滯劑治療。患者這次并無不適，屬于常規體檢，血壓正常，體格檢查發現第二肋間收縮早期的 II/IV 級噴射樣雜音，放射至頸部，其余未見異常。頸動脈搏動未見異常，脈搏不規律。

    【患者心電圖】

    【網友評論】

    hwjshy:莫氏 2 型 AVB,完全性左束支阻滯。

    大海行舟：高血壓病，老年主動脈退行性鈣化狹窄。心電圖：竇性心動過速，二度 2 型房室阻滯，并完全性左束支阻滯。

    【標準答案】

    心電圖所示節律不規整，但是所有長的 RR 間期都是相同的，所有短的 RR 間期也是相同的，所以這是一段規律出現的不規律心律。平均心律是 60 次 / 分。QRS 間期增寬（0.14s），呈左束支傳導阻滯的圖形，肢體Ⅰ導聯和胸導聯 V5 和 V6（→）上有寬 R 波，V1 導聯上有深的 QS 波群（←）。

    電軸 -30 度（肢體Ⅰ導聯正向的 QRS 波群，avF 上負向的 QRS 波群，Ⅱ導聯上等電位）。QT 和 QTc 間期正常（440/440 和 400/400 毫秒）。每一個正向的 QRS 波群之前都有一個 P 波，PR 間期固定為 0.20 秒。Ⅱ、Ⅲ、avF、V4、V5、V6 導聯上都是正向的 P 波。因此考慮為竇性心律。

    我們也可以看見后面沒有 QRS 波群的 P 波：這是因為沒有下傳。我們可以看到間斷出現未下傳的 P 波，并且每三個 P 波未下傳。所有的 P 波都是一樣的波形，PP 間期是固定的，大約 100 次 / 分。因此，我們可以考慮竇性心動過速。

    這種 P 波未下傳的圖形表明房室傳導阻滯。每隔一個 P 波未下傳，表明是 2:1 的房室傳導阻滯。這種圖形可能是Ⅱ度Ⅰ型或者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯。考慮病因的時候，我們要結合圖形，思考是否有傳導的改變。如圖，下傳 P 波后面的 PR 間期是固定的，這是莫氏Ⅱ型 2:1 者 3:2 下傳的房室傳導阻滯。

    莫氏Ⅱ型是由于希氏束和浦肯野氏纖維異常導致的。因為浦肯野氏纖維的傳導是全或無的特點，當傳導有有異常時，PR 間期保持不變是其特點。