心肌炎治療進展

  定義

    Dallas標準是這樣定義心肌炎（Myocarditis）的：“在常規染色下，心臟組織出現炎性細胞浸潤，伴或不伴心肌細胞壞死。”這一標準的缺陷是敏感性過低（有可能是因為樣本偏差），缺少對預后的判斷，以及缺少變異性（limited by variability）。相比之下，針對細胞表面抗原的免疫過氧化物酶染色敏感性更好，對判斷預后也更好。

    臨床分型：主要包括爆發性淋巴細胞性心肌炎和急性淋巴細胞性心肌炎。兩者的區別在于前者可能沒有明顯的前驅癥狀，但通常預后較差。對于爆發性心肌炎患者，需要警惕以下兩點：1.即使痊愈也應靜脈注射血管收縮劑；2.有關這類病人接受心臟移植后的情況仍然是一個盲區。

    臨床表現

    急性心肌炎往往第一診斷為“非缺血性擴張型心肌病”，但疾病的表現十分迥異，既可以是無癥狀的亞臨床疾病，也可以是心源性猝死。癥狀包括：運動耐量下降，心悸，心前區疼痛，暈厥等等。胸痛，可以使因為心包炎，也可以是因為冠脈痙攣。

    關于病毒感染的前驅癥狀也是氣象萬千。歐洲炎性心肌病治療流行病學研究，心肌炎病人72%有呼吸困難，32%有胸痛，18%有心律失常。成人通常比兒童預后好。

    絕大多數心肌炎病人都伴有急性擴張性心肌病（這兩者的關系真是剪不斷理還亂啊！）超敏反應性心肌炎通常有皮疹、發熱、外周血嗜酸性粒細胞等。巨細胞性心肌炎當病人出現胸腺瘤、自身免疫病、室性心動過速等，應考慮此病。還有心臟的結節病（肺部也有結節病噢！），在病人出現慢性心衰，高度房室傳導阻滯以及對常規治療無反應時，應當高度懷疑。

    在心肌活檢較難開展，病毒血清學高度不給力的情況下，病毒基因組也許是醫生能夠指望的了。畢竟，相比瓣膜病與缺血性心肌病，擴心病更容易發現病毒感染。心肌炎是心源性猝死的罪魁禍首，也是兒童心肌病的常見疾病。

    起病原因

    盡管半個世紀以來，病毒面目從柯薩奇換到了腺病毒，再到微小病毒（parvovirus B19），然而無論它們如何粉飾太平，都不能掩飾病毒作為心肌病兇手的事實。注意，丙型肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒，也都接受洗腦，加入了心肌病恐怖分子的隊伍。

    心肌炎的致病兇手有個ABC的口訣。我大概記得B是伯氏疏螺旋體，也就是萊姆病的病原體。不過萊姆病常常合并巴貝西蟲的感染（腫么讓我想起了常去的巴貝拉。囧。巴貝西蟲與伯氏疏螺旋體一樣，同為蜱傳疾病！還有之前引起恐慌的森林腦炎。巴貝西蟲的代謝和瘧原蟲很像）C應該是Chagas病，前兩周的NEJM就討論了Chagas病的治療噢！Chagas病常常引起惡性心律失常，還常伴有巨結腸。

    至于巨細胞性心肌病，前文已經說過了它的特點。在這里還要強調一下，出現室性心律失常以及藥物治療后病情加重，要記得巨細胞性心肌病噢！

    心肌炎作惡多端，不僅自己冥頑不化，還常常加重其他疾病，如心臟淀粉樣變性（剛果紅染色，蘋果綠）以及肥厚型心肌病。還有研究發現，急性心梗病人40%有柯薩奇病毒感染。

    病理特點

    心肌炎的主要發病機制是病毒感染后的自身免疫，誤傷了自己人啊。動物模型表明，從急性損傷到慢性擴張性心肌病，可以分為三個過程。

    損傷以及固有免疫：心肌損傷后，諸如心臟肌球蛋白等細胞內抗原暴露，激活固有免疫系統獲得免疫：以T細胞介導的特異性免疫，與針對病原體的抗原抗體反應，將在幾周后發揮作用持續性心肌病恢復期：對于絕大多數病人，病原體會被體內的免疫系統清除。然而，某些倒霉蛋，因為體內免疫系統的不明是非，心臟特異性炎癥會一直持續，從而導致心肌病。

#p#副標題#e#

    診斷

    心肌酶學：TnI特異性高敏感性差。

    心電圖：通常為竇性心律。主要是排除其他診斷（哈哈彭老師就這個問題提問了哦！）偶爾，也有急性心梗的表現：ST段上抬或壓低，病理性Q波等。病理性Q波和左室傳導阻滯通常提示預后差。

    MRI（最給力的有木有！）如今，MRI就是急性心肌炎診斷的明日之星！不僅如此，還可以用于心肌活檢的定位。

    心肌活檢（Nearly Mission Impossible！）當病人出現新發，不能解釋的持續2周至3個月的心衰，同時伴有左室擴大，莫氏二型、二度或三度房室傳導阻滯時，應該考慮做心肌活檢。（但是，在臨床實際工作中，這真的是個難以完成的任務啊！）

    治療

    根據美國心臟病協會以及歐洲心臟病協會等權威機構，主要治療是針對左室功能低下的支持治療。包括心衰的標準療法：ACEI,ARB.b-阻滯劑。

    動物模型證實，持續運動耐量會增加心肌炎病人的死亡率。因此，有過急性心肌炎病史的患者應該盡量避免無氧運動。坎地沙坦與卡替洛爾可以改善預后，但非甾體類消炎藥會增加心肌炎的病史。

    治療心律失常這一并發癥，對于急性心肌炎的痊愈十分有利。室性心律失常應當使用胺碘酮或者是植入式心臟復律器，即使是急性炎癥期也應積極干預。

    既然急性心肌炎大多因為病毒而起，是否需要抗病毒治療？現有資料還不能完全肯定。因為心肌炎主要是病毒感染后的自身免疫引起的，當確診時，已過了病毒肆虐期。而且，介于引起心肌炎的病毒種類繁多，抗病毒藥很難有效控制感染。

    總結

    總而言之，急性心肌炎的診斷還是有賴于心臟組織的活檢。MRI是重要的輔助檢查手段。高危人群檢測病毒RNA也是一種非常重要的無創性檢測手段。因為目前對于心肌炎治療的研究，仍然停留在動物實驗階段，所以它是一塊未開發的處女地，等待我們去尋找寶藏。