1.病例資料
1.1一般資料
患者女性，53歲，身高165cm，體重64kg，因“耳鳴3年，間斷頭痛伴癲癇發作1年余”就診。既往高血壓病史15年，規律服用培哚普利治療，平素血壓110~120mmHg/70~80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）病史10年，冠狀動脈支架術后3年，術后服用阿司匹林和氯吡格雷。入院前3d停止服用阿司匹林和氯吡格雷，入院后予速碧林（生產批號：18015064，葛蘭素史克，法國）1支/d。
體格檢查：神志較清，精神可，左側肢體肌力4級。語言邏輯思維混亂，主訴“偶有胸悶”癥狀，具體發作誘因、發作時間及發作頻度無法提供。詢問家屬表示，患者自心臟支架治療后未有心臟病發作癥狀，可上3層樓，偶有爬山等活動。近半年因下肢肌力差少有活動。輔助檢查：血常規、生化、凝血檢查均正常。ECG示竇性心律，ST-T改變，心率65次/min。
心臟超聲檢查結果示：左心輕度增大，左室舒張功能減低，左室射血分數68%。冠狀動脈CT血管造影（外院）結果示：左冠狀動脈主干、前降支動脈主干、前降支中段支架植入術后，支架通暢，前降支遠端對比劑充盈不良，前降支中段壁冠狀動脈。MRI示：左額葉占位。術前診斷為左額葉膠質瘤。
1.2麻醉前評估
該患者有冠心病病史，入院前3d停止雙抗，入院后給予速碧林治療。因膠質瘤為惡性腫瘤，故積極完善相應檢查后，充分討論心血管風險，于入院后第7天于氣管插管全身麻醉下行開顱腫瘤切除術。
1.3麻醉管理
患者入室后連接心電監測和SpO2，入室無創血壓136mmHg/76mmHg，心率71次/min，SpO299%。左上肢、左下肢分別建立外周靜脈通路。行動脈穿刺置管監測有創動脈壓及脈壓變異度（pulse pressure variation,PPV），有創血壓159mmHg/87mmHg。
麻醉誘導前給予咪達唑侖（生產批號：20181115，江蘇恩華藥業股份有限公司）2mg以緩解焦慮，有創血壓155mmHg/83mmHg，誘導給予丙泊酚（生產批號：1811240，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）1.4mg/kg、舒芬太尼（生產批號：81A12071，宜昌人福藥業有限責任公司）0.3μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（生產批號：190203AK，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.3mg/kg。誘導后行頸內靜脈穿刺置管開放中心靜脈輸液通路，監測CVP。
麻醉維持采用瑞芬太尼（生產批號：80A12101，宜昌人福藥業有限責任公司）0.1~0.4μg·kg?1·min?1、丙泊酚2~3mg·kg?1·h?1、右美托咪定（生產批號：19012831，揚子江藥業集團有限公司）0.3μg·kg?1·h?1、0.3%七氟醚（生產批號：S044C829，百特國際有限公司，美國）、去甲腎上腺素（生產批號：1901151，天津金耀藥業有限公司）0.01~0.10μg·kg?1·min?1。該患者術中（心搏驟停前）心率維持在45~50次/min，有創動脈血壓維持在140~160mmHg/70~88mmHg，確保有效的冠狀動脈灌注；SpO2維持99%~100%，手術開始行動脈血氣分析。
患者體重64kg，初始潮氣量設置為500ml，后根據PaCO2調整為400ml。剪硬膜后患者突然出現心室纖顫（室顫），血壓降至50mmHg、心率100次/min，立即對患者行心外按壓并準備電除顫，同時靜脈給予腎上腺素（生產批號：1803061，天津金耀藥業有限公司）1mg，雙向200J電除顫1次患者恢復自主心律，給予間斷腎上腺素，持續去甲腎上腺素、胺碘酮（生產批號：8A086，賽諾菲公司，法國）泵入以維持患者生命體征。準備行12導聯ECG檢查時發生第2次室顫，繼續心外按壓加電除顫，給予血管活性藥物支持，行動脈血氣分析，糾酸補鉀補鎂，患者瞳孔大小正常，恢復自主心律后查12導聯ECG，行經胸心臟超聲（transthoracic echo cardiography,TTE）檢查，提示左心室室壁運動異常。