急診救治心律失常的快速決策

  急診快速性心律失常可以根據QRS波群的寬度分成兩類，即窄QRS波群（QRS波群時限≤120ms）心動過速和寬QRS波群（QRS波群時限＞120ms）心動過速。如果心動過速呈窄QRS波群心動過速，多為室上性心動過速，通常是良性的。如果心動過速呈寬QRS波群心動過速，多為室性心動過速、室上性心動多速伴房室傳導阻滯或伴預激綜合征。

    陣發性室上性心動過速

    心電圖診斷要點陣發性房性心動過速：①多見老年人；②常伴器質性心臟病，如肺心病、冠心病；③異位起源點位于心房，可分為自律性房速和折返性房速，或單形性房速和多形性房速；④頻率150～250次/分；⑤刺激迷走神經不能終止；⑥出現血液動力學障礙提示病情危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發作時室率＞200次/分；老年或心腦血管器質性疾病患者。

    陣發性房室折返性心動過速：①多見于無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點為突發突止，QRS波群形態正常（隱匿型預激）或寬大畸形（顯性預激或合并有束支阻滯），心律多在150～250次/分；③刺激迷走神經常可終止；④血液動力學障礙、發作時室率＞200次/分均提示病情危重。

    陣發性房室結折返性心動過速：①多見無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點是突發突止，QRS波形態正常，除非伴束支阻滯，心律150～250次/分，平均180次/分；③迷走神經刺激常可終止；④血液動力學障礙提示危重。

    臨床治療若血液動力學穩定，通常先行迷走神經刺激終止發作，但是迷走神經刺激方法不能終止房速。若上述方法不能終止室上速，需行藥物治療，可選用一線藥物三磷酸腺苷、鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，心律平和胺碘酮為二線藥物。血液動力學不穩定或持續性室上速患者，如抗心律失常藥和迷走神經刺激不能轉復，應及時行電復律。多源性房速常與房顫相混淆，因而可能導致不適當的直流電復律。對于地高辛中毒患者，電復律可能引起難治性室顫，故應禁忌。

    心房顫動

    心電圖診斷要點房顫：①陣發性房顫可無明顯器質性心臟病，持久性房顫多有器質性心臟病或甲亢。②異位起搏點位于肺靜脈、左右心房；③心電圖特點為P波消失，出現f波，頻率350～600次/分；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規則。④房顫合并預激、合并高度或完全性房室阻滯時危險性高，需緊急處理。

    房撲：①多見于器質性心臟病；②異位起搏點位于心房。③心電圖特點是P波消失，出現F波，頻率250～350次/分；QRS波群形態和時限正常，可呈固定或不固定房室傳導。④房撲呈1：1房室傳導和合并三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理。

    治療策略對于室率或節律控制選擇，以及抗凝治療的有效性和安全性權衡，仍是臨床醫生與房顫患者共同面臨的兩大關鍵臨床難題。對于血液動力學不穩定的急性房顫患者，應快速轉復竇律以恢復血液動力學穩態，故首選直流電復律，次選藥物轉復或電復律聯合藥物復律。對于血液動力學穩定的急性發作房顫患者，治療目標是緩解癥狀和預防并發癥，多選擇藥物干預實現心律控制、轉復竇律和抗凝治療。

    室率控制：可選用阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓和維拉帕米，地高辛作為二線藥物。藥物轉復：Ⅰ類抗心律失常藥氟卡胺和普羅帕酮、Ⅲ類抗心律失常藥胺碘酮和伊布利特轉復房顫的成功率高，氟卡胺和普羅帕酮不用于器質性心臟病患者。抗凝治療：房顫持續時間不超過48h者無需抗凝，超過48h者需華法林抗凝治療，房顫持續時間不確定者應給予口服抗凝藥。

    室性快速性心律失常

    心電圖診斷要點室性心動過速：①常見器質性心臟病，冠心病最多；②心電圖特點起源于希氏束分叉以下、左右心室，QRS波寬大畸形，QRS波時限≥0.12s；持續性單形性室速RR間期幾乎規則，持續性多形性室速RR間期相差較大，頻率100～250次/分；P波與QRS波關系有房室分離、心室奪獲、室性融合波。

    室撲和室顫：①室撲發生后很快轉為室顫，室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點為連續、勻齊的波動，波形類似房撲F波，無法分辨QRS波、ST段和T波，頻率＞200次/分；③室顫的心電圖特點為連續、不規則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全消失，頻率250～500次/分。

    心臟驟停包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動有心電機械分離、室性逸搏、除顫后室性自主心律，心室停搏、心電機械分離為死亡征象。心臟電風暴（交感電風暴）指24h內發生3次或以上室顫或血液動力學不穩定室速，需電復律或電除顫治療。

    治療策略藥物治療：穩定的單形性室速患者可選用胺碘酮、心律平、普魯卡因胺、索他洛爾。，在無電轉復設備或電轉復無效時，血液動力學穩定的多形性室速（尖端扭轉型除外）胺碘酮治療可能有效，利多卡因無效。電復律：（1）室性心動過速：血液動力學不穩定應行緊急電復律，血液動力學穩定者可靜脈抗心律失常藥轉復竇律。（2）心室顫動：非同步電除顫，能量選擇360J。（3）特殊人群電復律：非無脈搏室速或室顫的兒童患者，能量選擇1~2J/kg；有研究報道，妊娠期電復律是安全的。

    長QT綜合征

    無論是先天性或獲得性，均可因室顫或尖端扭轉型室速引發猝死。長QT綜合征患者發生心臟驟停的危險因素包括：QT間期>500ms，暈厥史及猝死家族史者。急性發作的尖端扭轉型室速如引起血液動力學障礙，首選非同步電復律，其次為藥物治療：①如由藥物引起，停用相應藥物；②糾正電解質紊亂，如補鉀和補鎂；③利多卡因可縮短QT間期，特別對藥物誘發的尖端扭轉型室速有效；④臨時起搏和異丙腎上腺素可使心律增加（大于120次/分），從而縮短QT間期；⑤先天性長QT綜合征患者需長期治療，如β受體阻滯劑、植入永久起搏器/ICD或聯合治療；⑥避免應用延長QT間期藥物，有運動相關癥狀的長QT綜合征患者（常為LQT1或LQT2）避免劇烈運動。

    緩慢性心律失常

    心電圖診斷要點病態竇房結綜合征：①多見于老年人，合并冠心病、心臟傳導系統退形性纖維化；②年輕人多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；③心電圖特點為持續性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規則或不規則快速性心律失常與緩慢心室率相交替。

    房室傳導阻滯：①常見于心肌炎、傳導系統纖維化，如Lev病、冠心病、心肌病、電解質紊亂等。②高度房室阻滯，房率≤135次/分時有2次或以上連續房性激動不能下傳，交界性或室性逸搏心律＜45次/分。③完全性房室阻滯、交界性逸搏心律時QRS波不寬，頻率40～60次/分；室性逸搏心律時QRS波寬大畸形，頻率25～40次/分。

    治療策略①停用或減少減慢心律藥物，如地高辛、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑；②阿托品：急性冠脈綜合征患者應慎重，因心律加快可加重心肌缺血或擴大梗死面積；③心臟起搏：對阿托品無效和癥狀嚴重患者推薦心臟起搏。