1.患者資料
患者，女，31歲，身高164cm，體質量75kg，因“停經39周+2d，要求剖宮產”入院。既往體健，無特殊病史，入院后各項常規檢查結果均正常。麻醉前訪視：ASA分級Ⅱ級，Mallampati分級Ⅱ級，顳下頜關節活動正常，張口度3指（約4.5cm），頸部活動正常，脊柱正常，凝血功能及血小板正常，余未見異常。臨床診斷為：孕3產1孕39周+2d待產左枕位；瘢痕子宮，擬行擇期經腹子宮下段剖宮產術。
入室后測血壓（BP）124/76mmHg，心率（HR）83次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）99%。開放靜脈通道后，于左側臥位經L1－2行硬膜外腔穿刺順利，回抽未見血液及腦脊液，經穿刺針注入2%利多卡因3mL，3min后觀察無下肢發熱等腰麻征象，經穿刺針注入0.894%羅哌卡因17mL（12：30），不置管拔除穿刺針，翻身轉仰臥位，右側臀部墊高10cm，護士開始導尿，發現產婦下肢無力，未匯報麻醉醫生，12：37產婦BP下降至79/43mmHg，HR92次/min，SpO2 86%，表情淡漠，考慮為仰臥位低血壓綜合征，給予去氧腎上腺素100μg靜注，面罩加壓給氧后，SpO2 93%，BP92/53mHg，HR86次/min，囑手術醫生立即準備手術，2min后（12：39）患者呼之不應，神志消失，雙側瞳孔散大固定8～10mm/8～10mm，對光反射消失，心電監護示竇性心律，立即面罩加壓給氧，插入喉罩機控呼吸，同時繼續靜脈給予去氧腎上腺素100μg，麻黃堿10mg，氫化可的松150mg，地塞米松10mg，冰帽頭部降溫。
12：45助娩出一女嬰（0～10minApgar評分9－10分），手術順利，時間30min，此后BP波動于121～86/76～43mmHg，SpO2 96%～98%，HR114～82次/min。13：40患者蘇醒，雙側瞳孔回縮至5mm/5mm，對光反射存在，呼之睜眼，繼續給予呼吸、循環支持，直至生命體征平穩，脫氧后SpO2＞95%達30min，意識清醒，握手有力，拔除喉罩，返回病房。16：30麻醉平面消退至T6，下肢肌力0級；當日17：00雙下肢肌力1級；19：30雙下肢肌力3～4級，術后隨訪無并發癥。
2.討論
我院從2013年至今基本上都采用經穿刺針注藥行硬膜外神經阻滯，尤其是肥胖患者，麻醉總的成功率達95%。韓傳寶等認為硬膜外置管前從硬膜外穿刺針注入局麻藥能有效減少置管對剖宮產產婦硬膜外血管、神經的損傷，同時顯著提高了麻醉效果，明顯縮短了麻醉誘導時間，減少了手術等待時間，且全脊髓麻醉的可能性小于傳統置管后給藥。我們采用經穿刺針注藥然后置管，置管主要目的是術后鎮痛及彌補麻醉效果不足。
全脊髓麻醉臨床上絕大多數由于硬膜外穿刺針刺破硬脊膜或導管誤入蛛網下腔所致，超過脊麻數倍劑量的局麻藥注入蛛網膜下腔，使全部軀體運動感覺神經阻滯，同時局麻藥作用于中樞神經系統，出現意識喪失、瞳孔散大、呼吸抑制或停止、循環虛脫等表現。若能維持循環穩定，大多數患者30min即可清醒。但也有其他原因導致。
本例發生全脊麻最主要原因可能是低年資麻醉醫師由于技術與操作不規范，造成硬脊膜輕度破損或穿刺針缺口部分進入蛛網膜外腔，注入試驗劑量利多卡因未能夠及時發現有無腰麻現象便直接注入大量局麻藥。
導致局麻藥緩慢透過硬脊膜破損處滲入蛛網膜下腔，或經穿刺針部分局麻藥注入蛛網膜下腔造成全脊麻；其次可能極少數患者硬脊膜絨毛膜比較發達，妊娠末期硬膜外間隙內靜脈叢成怒張狀態，椎間隙變小，一次性注入大劑量局麻藥，使硬膜外間隙內壓驟然升高，大劑量局麻藥可能透過硬膜外間隙兩側脊神經根袖狀鞘間隙或發達的絨毛膜吸收進入蛛網膜下腔，產生延遲性全脊麻。
本例診斷為全脊髓麻醉，依據如下：（1）注入首劑量局麻藥后5min即出現下肢明顯乏力；（2）短時間內出現嚴重循環呼吸抑制；（3）出現大腦皮質麻痹現象：患者意識消失、瞳孔散大、眼球固定、對光反射消失；（4）異常廣泛阻滯，產生高平面廣泛阻滯，患者搶救過程中沒有發生長時間低血壓、低氧血癥，不會發生意識喪失、瞳孔散大；（5）下肢運動神經阻滯長達6h，硬膜外麻醉對下肢運動神經阻滯一般為1.5～3h。本例患者發現和處理及時，未發生心搏驟停，無并發癥，但教訓極為深刻。
我們認為，在剖宮產實施硬膜外麻醉時，麻醉醫生應該做到：（1）麻醉前備好插管等搶救設備及急救藥品，并放在隨手可拿位置；（2）嚴格規范操作，緩慢進針，確認針尖進入硬脊膜外腔后要回抽無腦脊液方可注入2%利多卡因3mL，觀察3～5min，判斷無下肢明顯發熱等腰麻征象后，方可再次經穿刺針注射首劑量局麻藥，對于反復穿刺、層次感不明顯或阻力消失感不明顯切不可經穿刺針注入局麻藥，應重新穿刺置管后給藥；（3）注藥后要加強術中監測，盡職盡責，切不可離開患者，警防延遲性全脊髓麻醉的發生；（4）一旦發生，立即尋求幫助，同時啟動應急預案，維持患者呼吸循環功能的穩定；（5）對硬膜外操作技術不熟練與經驗不豐富的低年資麻醉醫師禁止經穿刺針給藥行剖宮產硬膜外麻醉。
來源：樊建功,羅雪紅,王翃.意外全脊髓麻醉1例[J].麻醉安全與質控,2021,5(01):43-44.