慢性粒細胞白血病的細胞形態學特點與診斷

慢性粒細胞白血病（chronic myelocytice leukemia,CML）是起源于造血干細胞的克隆性增殖性疾病，除主要累及粒系外，紅系、巨核系亦可受累。臨床特征為持續性進行性外周血白細胞增高，分類中有不同分化階段的粒細胞，但以中幼粒細胞階段為主，脾腫大，90%以上患者骨髓細胞中有特征性的費城染色體或bcr/abl融合基因。

①檢驗

Ⅰ.血象

Ⅰ）白細胞 白細胞數顯著增高，初期一般為50×109/L，多數在（100～300）×109/L，分類以粒細胞系為主，常>90%，出現大量未成熟粒細胞，以中性中幼粒及晚幼粒細胞增多尤為突出，桿狀和分葉核粒細胞也增高，尤其是嗜堿性粒細胞可高達10%～20%，是慢粒的特征之一，有助于其診斷且是與其它粒細胞增多的疾病相鑒別依據之一。淋巴細胞和單核細胞的比率減少，少數患者單核細胞也增高。隨著病期進展，原始粒細胞可增多，加速期可＞10%，急變期可＞20%。

Ⅱ）紅細胞和血紅蛋白 在疾病早期，紅細胞數正常或增多，以后逐漸出現貧血，一般為正常細胞性貧血，可有紅細胞大小不均和異形，嗜多色性或點彩紅細胞和有核紅細胞。

Ⅲ）血小板 初診斷病例血小板正常或增多，有時可高達1000×109/L，加速期及急變期，血小板可減少。血小板形態可發生變異，偶見巨核細胞碎片或裸核。

Ⅱ.骨髓象 骨髓有核細胞增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主，紅系細胞相對減少或受抑制，粒、紅比值可高達10～50∶1。主要是中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多（原始粒細胞＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細胞增多。巨核細胞正常或增多，晚期減少。

本病的晚期可發生急性變（慢粒急變），又稱原始細胞危象（blast crisis）。大多數病例發展為急粒變，約占50%～60%，其次為急淋變，約20%～30%，少數患者可急變為單核細胞、紅細胞、巨核細胞等類型急性白血病。此時的骨髓象特點為原始細胞明顯增高，因慢粒急變時可發展成為任何類型急性白血病，故骨髓中原粒細胞（Ⅰ型+Ⅱ型）或原淋+幼淋，或原單+幼單等相應類型的原始和幼稚細胞增高，≥30%，嗜堿性粒細胞增高，紅系、巨核系細胞均受抑制或減少。

骨髓活檢病理切片見骨髓組織幾乎完全為白血病細胞所浸潤，而無脂肪組織。在疾病后期，部分病例出現局灶性骨髓纖維化。

Ⅲ.細胞化學染色 NAP陽性率及積分明顯減低，甚至為0分。慢粒合并感染、妊娠及急變期，NAP積分可升高。治療獲得完全緩解時，若NAP活力恢復正常，提示預后較好。

Ⅳ.免疫學標志 慢粒急變后免疫標志表達較復雜，慢粒髓細胞變多表現CD33、CD13、CD15、CD14及HLA-DR陽性；淋巴細胞變有CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22及HLA-DR陽性；巨核細胞變可出現CD41a、CD41b及PPO陽性。

Ⅴ.血液生化 血清及尿中尿酸濃度增高，血清鉀亦增高，主要是化療后大量白細胞破壞所致。血清維生素B12濃度及其結合力顯著增加，且與白血病細胞增多程度呈正比。血清乳酸脫氫酶、溶菌酶亦增高。

Ⅵ.染色體及分子生物學檢驗 細胞遺傳學的發展，90%以上的慢性粒細胞白血病患者的血細胞中出現Ph染色體。1973年Rowley證實Ph染色體系第9號與22號染色體長臂末端相互易位后所形成。Ph染色體不僅出現于粒細胞，也出現于幼紅細胞、幼稚單核細胞、巨核細胞及B細胞，少部分急性淋巴細胞白血病患者中也可出現，這表明本病的病變起源于多能干細胞，是干細胞克隆發生突變和腫瘤轉化所致。

②診斷

根據CML的臨床表現特征、血象、骨髓象、染色體核型分型及分子生物學技術對此病進行診斷與分期，具體標準見表9-5。本病主要與類白血病反應、骨髓纖維化、血吸蟲病等疾病進行鑒別。