慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是老年人很常見的顱內出血類型，在過去的20年間，鉆孔沖洗和閉式引流通常被認為是治療典型的血腫液化型慢性硬腦膜下血腫的最為有效的方法。但是在一些病例中，慢性硬腦膜下血腫表現為不同程度的血腫機化，血腫內部出現多個或多層分隔，這種慢性硬腦膜下血腫的亞型被稱為機化型慢性硬腦膜下血腫（organized chronic subdural hematoma，OCSH），其特點是：增厚的包膜，血腫內常有多個分隔，包裹的內容物是固態血腫。為什么血腫會機化，其原因目前仍不清楚。普遍認為可能是因為血腫存在過久，存在6~12個月的血腫容易機化。長治醫學院附屬和濟醫院神經外科2014年9月采用顯微神經外科手術技術治療典型的機化型慢性硬腦膜下血腫1例，現報道如下。
病例資料
男性，65歲，2014年9月27日因頭部摔傷3個月，間斷抽搐5h收治于長治醫學院附屬和濟醫院神經外科。查體：體溫38.4℃，神志朦朧，自動睜眼，不發音，刺痛肢體定位，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應遲鈍。頸抵抗，距胸3橫指。左側肢體可活動，右側肢體活動差，肌張力高。雙側病理征未引出。
頭顱CT示雙側慢性硬膜下血腫表現，左側額顳頂部血腫量較右側明顯多。中線結構移位明顯，左側腦室受壓移位變形（圖1A）。MRI檢查見：T2像顯示雙側硬腦膜下新月形高信號，且左側血腫內呈多個分隔狀改變（圖1B）。
圖1慢性機化型硬膜下血腫患者術前的CT及MRI影像學資料。A：慢性機化型硬膜下血腫術前CT；B：慢性機化型硬膜下血腫術前MRI，T2像
起初在局麻下擬行鉆孔引流術治療，術中首先選擇左側手術，術中顱骨鉆孔并切開硬腦膜見只有約10ml褐色血腫流出，可見硬腦膜下膠凍狀血腫存在，無法引流。因術前已告知患者及其家人可能存在血腫機化，需術中變更為全身麻醉下開顱手術治療（術前已簽署變更手術及麻醉同意書）。術中改為采用氣管插管全麻，頭偏右側，取左顳馬蹄形切口為手術入路，游離骨瓣，懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬膜及血腫包膜壁層，見硬膜下廣泛暗紅色及灰黃色膠凍樣機化的血腫，質軟，在手術顯微鏡下分塊清除機化血腫，量約100ml左右，見腦組織表現黃色膜樣物質沉積，質軟，此為血腫包膜臟層（圖2）。在顯微鏡下仔細分離血腫部分包膜臟層，創面仔細止血。敞開硬膜，其下置引流管一根另切口引出。逐層縫合肌層、皮下、頭皮。無菌包扎。右側慢性硬腦膜下血腫采用鉆孔引流術治療可以引流出血腫。術后患者逐漸清醒。恢復良好（圖3）。術后隨訪2個月，患者恢復良好。
圖2慢性機化型硬膜下血腫的術中影像學資料。A：硬膜下廣泛暗紅色及灰黃色膠凍樣機化的血腫；B：血腫清除后見血腫包膜臟層
圖3慢性機化型硬膜下血腫患者術后CT影像學資料
討論
機化型慢性硬腦膜下血腫較為少見，目前對于此類患者的治療主要方法為開顱血腫清除。機化型慢性硬腦膜下血腫的術前CT及MRI均不能夠與液化型慢性硬腦膜下血腫明顯鑒別，筆者開始選擇鉆孔沖洗引流術，然而發現鉆孔沖洗引流術不能引流機化血腫，必須采用骨瓣開顱清除血腫。術中見到血腫包膜壁層與硬腦膜粘連緊密，不易分離，血腫則機化為暗紅色及灰黃色膠凍樣。血腫清除后可見血腫包膜臟層，表現為黃色膜樣物質沉積，質軟。可以在顯微鏡下部分分離切除，切不可強行與局部腦組織分離，注重保護腦組織，避免腦皮層組織及表面血管損傷。筆者認為術中采用放射狀剪開硬腦膜及與之粘連的血腫包膜壁層，有利于受壓腦組織的復位及患者的康復。因此，筆者認為針對機化型慢性硬腦膜下血腫可以考慮此種手術方式。