十九章 抗心律失常藥
心律失常是心動頻率和節律的異常。可分為兩類，即緩慢型：包括心動過緩，傳導阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過速型：包括房性早搏、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速及室性顫動等，是本節討論的藥物。
第一節 心律失常的電生理學基礎
一、正常心肌電生理
（一）心肌細胞的動作電位（Ap）和靜息電位（Rp） P167圖22-1。
（二）心肌細胞電生理特性
1、自律性：4相自動去極化。
2、傳導性：（1）膜電位水平（2）O相去極速率 P167圖22-1。
3、有效不應期（ERP）數值大，心肌不起反應的時間延長，不易發生快速型心律失常 P168 圖22-4。
二、心律失常發生的電生理學機制
（一）沖動形成障礙
1、自律性增高：自律細胞4相除極速度加快，最大舒張電位變小或閾電位變大均可使沖動形成增多。
2、后除極和觸發活動：根據后除極發生的時間不同，可將其分為早后除極（EAD）和晚后除極（DAD） P169 圖22-5。
（二）沖動傳導障礙
1、單純性傳導障礙：包括傳導減慢，傳導阻滯及單向傳導阻滯。
2、折返激動：指一個沖動沿著曲線的環形通路返回到其起源的部位，并可再次激動而繼續向前傳播的現象。是起引心律失常的重要原因之一。 P169圖22-6。
第二節 抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物分類
（一）降低自律性：通過增加最大舒張電位，或減慢4相自動除極速率，或上移閾電位等。
（二）減少后除極與觸發活動：1、減少早后除極；2、減少晚后除極。
（三）改變膜反應性而改變傳導性，終止或取消折返激動。
1、增強膜反應性加快傳導，取消單向傳導阻滯，終止折返激動。
2、降低膜反應性減慢傳導，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動。
（四）延長不應期終止及防止折返的發生，影響不應期的三種情況。
1、延長APD、ERP，而以延長ERP更為顯著，為絕對延長ERP。
2、縮短APD、ERP而以縮短APD更為顯著，為相對延長ERP。
3、使相鄰細胞不均一的ERP趨向均一化。
二、抗心律失常藥的分類 四類
I類藥：鈉通道阻滯藥，根據阻鈉通道情況又分為IA、IB、IC類。
II類藥：β-腎上腺素受體阻斷藥。
III類藥：延長復極（APD）的藥物。
IV類藥：鈣拮抗藥。
其他類藥：腺苷。
第三節 常用抗心律失常藥
一、I類藥—鈉通道阻滯藥
（一）IA類藥 奎尼丁 中度阻鈉
[作用]抑制心肌細胞膜上Na+通道。
1、降低自律性，減少異位起搏細胞4相Na+內流。
2、減慢傳導、抑制O相Na+內流。
3、延長有效不應期，延長Na+通道失活后復活時間，延長ERP。
4、抗膽堿、阻斷α受體、大量抑制心臟和抑制Ca2+。
[體內過程]
口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中藥物濃度為血漿的10倍，與血漿結合率為80%，10-20%原形腎排出。
[臨床應用] 廣譜
1、房顫、房撲復律治療。
2、轉復和預防室上性、室性心動過速。
3、頻發性室上性和室性早搏。
[不良反應] 多、安全范圍窄
1、金雞納反應：表現消化系統癥狀和神經系統癥狀。
2、心血管方面反應：尖端扭轉型室性心動過速等。
普魯卡因胺
特點及應用：為廣譜抗心律失常藥，作用與奎尼丁相似，但較弱，無α受體阻斷及抗膽堿作用，主用于室性早搏、室性心動過速和急性心肌梗死的室性心律失常。
（二）IB類藥物 輕度阻鈉
利多卡因 抑制Na+內流，促進K+外流。
[藥理作用]
1、在極低濃度時能減慢浦肯野纖維自律性，提高心室致顫閾。
2、治療量時對浦肯野纖維傳導無明顯影響：（1）在心肌缺血時傳導明顯減慢；（2）血K+降低時，促進K+外流，引起超極化，可加速傳導。
3、大劑量時則減慢傳導，甚至出現完全傳導阻滯。
4、相對延長有效不應期：有利消除折返激動，促進3相K+外流。
[臨床應用] 只用于室性心律失常，是安全有效的藥物。
1、首選于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動過速及心室顫動。
2、器質性心臟病引起的室性心律失常，如洋地黃中毒、外科手術，特別是危急病例者。
[體內過程]
1、首關消除明顯，不宜口服。