產婦，年齡33歲，孕37+3周。腘靜脈血栓，下肢輕度水腫，輕度高血壓。無其他心肺及神經系統疾病。既往2007年因妊娠高血壓疾病、HELLP綜合征（妊娠高血壓疾病的嚴重并發癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點）、死胎，剖宮取胎一次，術中有輸血史。2011年因羊水過少，血小板過低，引產一次。
查抗磷脂抗體（APL）陽性。孕期口服阿司匹林75mg，1次/天（停藥兩周），皮下注射低分子肝素鈣，定期靜注蛋白、口服羥氯喹治療。孕期監測凝血常規，活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至92.3s，抗凝血酶37.0%，D-二聚體0.47μg/ml。Plt59×109/L。要求剖宮產入院。
查體：T36.5℃，HR80次/分，RR20次/分，BP146/87mmHg。初步診斷：宮內孕37+3周第二胎LOA無產兆、妊娠合并抗磷脂綜合征（APS）、瘢痕子宮。產婦入室后，常規監測ECG、SpO2和無創血壓，采用BIS監測麻醉深度。HR75次/分，BP143/78mmHg，SpO2 98%，BIS98。泵入右美托咪定0.7μg·kg-1·h-1，吸入8%七氟醚2min，意識消失后，靜注苯磺酸順式阿曲庫銨0.15mg/kg、瑞芬太尼50μg，當BIS降到35時，插入氣管導管，開始手術。術中維持吸入1%~3%七氟醚，泵注右美托咪定0.4μg·kg-1·h-1。胎兒取出后，產婦泵入瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1，靜注舒芬太尼注射液15μg，停止吸入七氟醚。
新生兒Apgar評分為9分（皮膚顏色減1分），皮膚紅潤后送入兒科觀察。整個手術過程中產婦生命體征未發生明顯波動，手術結束前30min停用右美托咪定，結束前10min停用瑞芬太尼，手術時間約1h。手術結束時排凈產婦體內和回路內的七氟醚。產婦清醒、達到拔管指征后，拔管送ICU觀察。麻醉和手術順利，術中產婦生命體征平穩，術后恢復良好。
討論
APS為一組由APL介導的，以動靜脈血栓形成為特征的非器官特異的自身免疫性疾病。可伴有抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白I陽性。其主要表現有：血管栓塞，自發性、難治性流產，Plt減少。而孕產婦并發APS對其自身影響更大。該產婦的麻醉難點有：（1）產婦Plt減少，APTT延長，使用椎管內麻醉發生并發癥的風險增加。（2）APS患者發生血栓事件的風險較高，而該產婦存在腘靜脈血栓，選擇全身麻醉時首先維持血流動力學穩定，防止栓子脫落引發肺栓塞。
術前應用的低分子肝素鈣和羥氯喹是妊娠合并APS產婦安全有效的藥物，這兩種藥物在藥理學角度與全麻藥物沒有明顯的相互作用，對全身麻醉影響未見相關文獻報道。此例剖宮產麻醉與手術能夠成功完成有以下幾點原因：（1）產婦孕期就APS以及下肢靜脈血栓進行了規律治療。文獻資料顯示低分子肝素鈣有助于反復流產的治療。它對妊娠期深靜脈血栓的治療也有較好的療效。（2）選擇風險最小，對產婦身體以及胎兒影響最小的麻醉方式。由于產婦APTT延長，Plt減少，最好選用全身麻醉。丙泊酚含卵磷脂，雖然沒有卵磷脂直接引發抗原抗體反應的文獻報道，但是APL與磷脂結合受磷脂抗原的化學結構、所帶電荷、分子量的影響。因此為盡量避免誘發免疫反應的可能性，選用七氟醚吸入麻醉，瑞芬太尼術中鎮痛。右美托咪定增加鎮靜效果，有一定的鎮痛作用，減少胎兒娩出前瑞芬太尼用量，避免胎兒呼吸抑制，同時抑制插管反應。（3）維持循環穩定，避免術中BP劇烈波動，這樣可以有效防止靜脈血栓脫落。綜上所述，妊娠期規律治療，正確的麻醉方案，合理的麻醉管理，有助于APS孕婦的剖宮產手術。