【一般資料】
男性,61歲,退休人員
【主訴】
外傷后右手疼痛、流血、活動受限2小時。
【現病史】
該患者2小時前不慎被電鋸割傷致右手疼痛、流血、活動受限，急至當地醫院就診，經攝片檢查后，診斷為右手外傷、右手第2掌骨開放性骨折、右手食指伸肌腱斷裂，建議行手術治療，患者拒絕，遂來我院就診，經門診檢查后以右手外傷、右手第2掌骨開放性骨折、右手食指肌腱斷裂收入院治療。入院癥見右手疼痛、流血、活動受限，飲食、睡眠尚可，二便正常。
【既往史】
既往健康。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核病及其它傳染性疾病史。否認其他重大外傷史及手術、輸血史。否認藥物及食物過敏史。正常接種。
【個人史】
出生吉林省長春市，偶爾吸煙，偶爾飲酒。25歲結婚，配偶情況健康，子女情況健康，父母、兄弟姐妹健在。
【查體】
T:36.5℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:135/80/mmhg。一般情況：發育正常，營養良好，被動**，步態異常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，檢查合作，呼吸平穩，語言流利，語聲有力。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血；毛發分布正常，溫度與濕度正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形；眼瞼正常；結膜正常，鞏膜無黃染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圓等大，對光反射正常；耳廓正常，無外耳道分泌物；無乳突壓痛；有聽力粗試障礙；鼻外形正常，無其他異常；無鼻竇壓痛。口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導管正常。舌正常，齒齦正常，齒列齊；扁桃體無紅腫，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常；頸靜脈正常；氣管居中；肝頸靜脈回流征陰性；甲狀腺正常，對稱。胸部：胸廓正常，**正常對稱。肺視診：呼吸運動正常，肋間隙正常。觸診：正常，無胸前摩擦感，無皮下捻發感。叩診：正常清音。肺下界肩胛線：右10肋間，左10肋間；移動度：右6.0cm，左6.0cm。聽診：呼吸規整，呼吸音正常，無啰音，語音傳導正常，無胸摩擦音。心視診：無心前區隆起，心尖搏動正常，心尖搏動位置正常。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對濁音界正常。聽診：心律70次/分，心律齊；心音S1正常，S2正常，S3無，S4無。無額外心音，無其他雜音。周圍血管：無異常血管征。腹部視診：外形正常，腹式呼吸存在；臍正常。觸診：柔軟，無部位壓痛，無反跳痛，無振水聲，無腹部包塊。未觸及肝，未觸及膽囊，無壓痛，Murphy征：陰性。未觸及脾；未觸及腎，無輸尿管壓痛點。叩診：肝濁音界存在，無移動性濁音，無腎區叩痛。聽診：腸鳴者正常，無氣過水聲，無血管雜音。**直腸：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活動度正常。四肢正常。神經系統腹壁反射正常，肌張力正常，無肢體癱瘓；肱二頭肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：陰性；Babinski征：陰性；Kernig征：陰性。專科情況：右手部傷口敷料包扎完整，可見大量血性滲出。打開敷料可見：右手近端背側可見長約7cm斜行切口，皮緣不整齊，重度污染，深及骨骼。右手食指伸肌腱斷裂，遠端外露；右手食指活動受限，末梢血運佳，皮膚感覺正常。右手余指活動、末梢血運、皮膚感覺尚可。
【輔助檢查】
患者自帶X光片，右手正斜位片：右手第2掌骨骨折。
【初步診斷】
右手外傷右手第2掌骨開放性骨折右手食指伸肌腱斷裂
【診斷依據】
1、外傷后右手疼痛、流血、活動受限2小時。2、右手部傷口敷料包扎完整，可見大量血性滲出。打開敷料可見：右手近端背側可見長約7cm斜行切口，皮緣不整齊，重度污染，深及骨骼。右手食指伸肌腱斷裂，遠端外露；右手食指活動受限，末梢血運佳，皮膚感覺正常。右手余指活動、末梢血運、皮膚感覺尚可。3、右手正斜位片：右手第2掌骨骨折。
【鑒別診斷】
骨折應予軟組織損傷相鑒別，結合放射線檢查可鑒別之。
【診治經過】
患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌癥，在臂叢神經麻醉下行右手外傷清創探查縫合、右手第2掌骨開放性骨折復位內固定、右手食指伸肌腱吻合術治療，術中見第2掌骨粉碎性骨折，右手食指固有伸肌腱斷裂，第1指間背側肌不全斷裂，骨折斷端成角畸形，給予手法復位，填充骨粉，植入鈦質鋼板螺釘，吻合右手食指固有伸肌腱，手術順利。術后右手石膏托外固定，給予0.9%氯化鈉注射液250ml加入鹽酸莫西沙星注射液20ml靜點，0.9%氯化鈉注射液100ml加入**磷酸鈉10mg靜點，0.9%氯化鈉注射液150ml加入丹參多酚酸鹽200mg。切口定期換藥，兩周后拆線，現病情好轉辦理出院。出院后繼續石膏外固定，定期門診復查，病情有變化隨診。
【臨床診斷】
右手外傷；右手第2掌骨開放性骨折；右手食指伸肌腱斷裂
【分析總結】
臨床上出現掌骨開放性骨折，同時伴有肌腱損傷，需要立即進行手術治療，恢復骨骼的完整性，促進肢體功能的恢復，否則就會出現畸形愈合或者不愈合，會影響手掌的正常功能。本例患者外傷后右手近端背側可見長約7cm斜行切口，皮緣不整齊，重度污染，深及骨骼，右手食指伸肌腱斷裂，遠端外露，右手食指活動受限。右手正斜位片示右手第2掌骨骨折。治療方案行右手外傷清創探查縫合、右手第2掌骨開放性骨折復位內固定、右手食指伸肌腱吻合術。該患者屬于開放性骨折，手術治療時必須采取嚴格徹底清創，同時進行手法復位，使用內固定保持骨折端穩定，達到解剖復位。短期內必須應用廣譜抗生素，早期閉合傷口，減少術后并發癥。術后石膏托外固定4-6周，注意患肢抬高，多進行手指活動，促進血液回流。拆除外固定前必須復查X線片，后期需要加強功能鍛煉，一般3個月左右可以完全恢復。